A aparência gengival pode afetar diretamente a beleza do sorriso. Chamamos de “estética gengival” ou “estética vermelha” as proporções gengivais, os contornos harmônicos, a cor de saúde.
Dimensão de incisivos e caninos
Os caninos incisivos superiores são aqueles que mais costumeiramente estão envolvidos na estética do sorriso, embora durante este ato possam ser expostos até molares superiores. O conhecimento das dimensões destes dentes reveste-se de alguma importância quando são executadas técnicas cirúrgicas que visam à exposição ou o aumento de coroa clínica com finalidade estética. O comprimento da coroa clínica dos incisivos centrais e caninos não-desgastados varia de 11 a 13 mm, com media de 12 mm, da junção esmalte-cemento até a borda incisal, enquanto a média para o incisivo lateral é igual a 10 mm (Fig. 6.35).
Fig.6.35 – Comprimento da coroa anatômica de dentes anteriores superiores.
Apinhamento dentário
Muitas vezes, para se atingir um padrão estético periodontal ideal, há necessidade de algum tratamento ortodôntico, indicado, sobretudo naqueles casos de apinhamento dentário (Fig.6.36 A e B), em que todas as características anatômicas estéticas ficam prejudicadas.
Nestes casos, somente depois de se configurar um melhor posicionamento dentário, poder-se-á, propor correção cirúrgica periodontal. Neste particular, o contorno gengival pode ser avaliado, sob dois aspectos:
Altura gengival de classe I: aparenta simetria agradável em que os altos e baixos da gengiva dão uma percepção ondulada atraente (Fig.6.37);
Fig.6.37 – Altura da gengiva de classe I.
Altura gengival de classe II: a dominância dos incisivos centrais é diminuída (Fig.6.38), mas pode ser mantida a percepção atraente da linha ondulada da gengiva marginal, levando agora a uma característica até esteticamente aceitável, em que os incisivos laterais apresentam-se ligeiramente sobrepostos aos centrais e com tecido gengival vestibular acima d linha entre caninos e centrais. Isto ocorre nos casos de Classe II divisão 2 ou em pseudo-Classe II.
Fig.6.38 – Altura da gengiva de classe II.
Casos Clínicos
Imagens apresentadas no vídeo:
Sorriso gengival
O chamado “sorriso gengival” costuma ser uma das maiores queixas por parte do paciente (Fig. 6.39). É importante avaliar cuidadosamente este aspecto. Muitas vezes, a queixa do paciente não procede e cabe ao profissional convencê-lo do contrário. Nem todo sorriso gengival pode ser periodontalmente corrigido: em alguns casos recomenda-se cirurgia ortognática (Fig. 6.40).
Papila gengival
Deve ocupar totalmente o chamado espaço interproximal, ou seja, aquele espaço limitado pela área de contato dos dentes e a crista óssea interdentária. Tanto a hiperplasia quanto a retração da papila gengival alteram dramaticamente a estética do sorriso (Fig. 6.41A). Ambas as situações costumam ocorrer como sequela de doença periodontal. No caso de retração da papila gengival, ocorre o que se conhece como espaços ou buracos negros (Fig. 6.41B), que dão desagradável aspecto antiestético simulando até presença de cárie interdentária, além de outras queixas por parte do paciente, em especial o afluxo de saliva por estes espaços.
Fig. 6.41 A e B – Retração gengival dá um aspecto desagradável, devido buracos negros.
Em se tratando dos princípios que regem a estética periodontal, não se admite, hoje, que sejam feitas cirurgias superiores anteriores que possam mutilar tais estruturas. Condutas cirúrgicas menos radicais ou tratamento de manutenção devem ser as opções, apesar do risco de progressão da perda óssea. Os pacientes devem ser exaustivamente informados deste dilema: eliminam-se as bolsas e preservam-se os dentes ou preservam-se as papilas e arrisca-se perder o dente? É uma decisão bilateral em que ambos, paciente e profissional, assumem responsabilidades. Fato consumado, uma nova papila pode ser obtida de diferentes maneiras:
Nos casos de diastema ou ausência de contato entre dentes adjacentes, a aproximação ortodôntica pode induzir à neoformação total ou parcial de papilas. Aparentemente, isto ocorre devido à compressão dos dois dentes sobre o tecido gengival interposto, favorecendo o que alguns autores chamam de “proliferação” da papila gengival (Fig.6.42 A; B e C).
A importância da prótese na formação das papilas gengivais
(Facetas estéticas)
Com a ampliação das áreas de contato entre dois dentes adjacentes, seja por meio de próteses unitárias ou ampliação destas áreas com material restaurador, é possível também se obter uma nova papila à semelhança do recurso ortodôntico (Fig. 6.43 A; B; C; D; E; F; G e H). Igualmente, em espaços protéticos e valendo-se da compressão progressiva com próteses temporárias, se obtém aumento gengival e propicia a formação das papilas gengivais.
Paciente: 41 anos de idade, portadora de periodontite crônica e dentição antiestética.
OBSERVAÇÃO: A paciente apresentava se no início do tratamento obesa, depressiva, retraída e por motivo estético não praticava a arte do sorriso. Após o tratamento teve sua auto-estima aumentada e, em conseqüência, perdeu peso e passou a sorrir com naturalidade. Em outras palavras, readquiriu a alegria, o bom humor e o prazer de viver.
Frênulos e Bridas
A presença física desta estrutura anatômica não costuma gerar grandes problemas estéticos. São estruturas que podem influenciar indiretamente as retrações gengivais; devem ser objeto de uma boa avaliação quanto à sua inserção em volume. Embora não haja estudos correlacionando-o ao sorriso, pode, em algumas circunstâncias, tornar-se antiestético. Parece não comprometer a musculatura labial, embora haja afirmações considerando que frênulos muito volumosos possam interferir no movimento do lábio superior. Em alguns casos, pode desenvolver hiperplasia na mucosa labial superior ou até ocorrer simulação de lábio duplo (FIG. 6.44 A; B).
O aspecto mais importante é verificar a sua influência no diastema entre os incisivos superiores, o que seguramente gera sorriso fora dos parâmetros estéticos (Fig. 6.45 A; B; C e D).
Melanoplastia
Melanoplastia é uma técnica cirúrgica plástica periodontal que visa a eliminação das células de melanina que se situam sobre o tecido conjuntivo e sob o tecido epitelial.
Lascala e Moussali, 1990
Retrações Gengivais
As retrações gengivais podem ser entendidas como o processo pelo qual o epitélio juncional tenha se descolado apicalmente. Quando a gengiva marginal não acompanha a nova posição do epitélio juncional não ocorre clinicamente a exposição do limite esmalte-cemento. Aos olhos do paciente, a retração gengival se caracteriza como a exposição do limite esmalte-cemento, fazendo com que o dente pareça ser mais comprido que o seu homólogo.
A união dentogengival representada pelo epitélio juncional e inserção conjuntiva podem, pela resposta inflamatória (gengivite) ou pela agressão mecânica (escovação), sofrer alterações anatômicas, formando, como conseqüência, as chamadas retrações gengivais, as quais são, sem dúvida, a razões da maioria das queixas dos pacientes. Isso se torna mais problemático nos casos de retrações localizadas e assimétricas. Caso o paciente, durante o sorriso, exponha o tecido gengival, esta retração torna-se crucial; quanto mais próxima a assimetria da linha mediana, mais contraste se torna (Figs. 6.46 A e B). Assim, a retração observada nos incisivos centrais superiores é mais antiestética do que nos incisivos laterais, caninos e pré-molares e assim sucessivamente. Independentemente de ocorrer retração ou hiperplasia gengival, o contraste da assimetria é que leva a um aspecto antiestético: quanto mais próximo da linha mediana, maior a percepção. Desta maneira, após a correção de uma assimetria anterior, pode-se notar o aparecimento de nova assimetria não percebida na primeira avaliação, exatamente, porque o contraste anterior chamava mais a atenção que o posterior (Fig. 6.47 a 6.).
Classificação das retrações
Várias classificações de retrações gengivais têm sido propostas ao longo dos anos, entre elas a mais objetiva é a classificação proposta por Miller, que melhorou bastante a previsibilidade do resultado e é, atualmente, a mais utilizada.
(Figs. 6.54 a 6.57 A e B).
De acordo com Milller: Pode se esperar total recobrimento radicular nas classes I e II; já na classe III, espera se apenas recobrimento parcial; e, finalmente, nas retrações de classe IV não há previsão de recobrimento.
Técnicas para Recobrimento Gengival
Descobrir a causa da retração;
Reduzir a flora bacteriana (higiene);
Controlar a sensibilidade;
Estética Gengival e/ou Periodontal.
Técnicas para Recobrimento Radicular
Rateitschack, 1994
Cirurgia realizada pelo professor Eduardo Matte
Enxerto Gengival
Enxerto Gengival objetivando aumentar a faixa de gengiva inserida em prótese sobre Implantes e em dentes naturais.
Cirurgia realizada em nossa clínica pelo Prof. Dr. Cesário Antonio Duarte, USP-SP
Considerações finais dos problemas periodontais e soluções estéticas
Conforme salientamos anteriormente, o importante é acolher a queixa do paciente e sobre esta verificar a solução mais adequada. Por vezes, a solicitação do paciente é inviável ou até contra indicada. Não seria conveniente que o profissional salientasse algum defeito estético; é comum o paciente não ter se dado conta do detalhe e a partir da sugestão de correção estética este supervalorizará a proposta. A expectativa não satisfeita leva a frustrações irreversíveis, criando no paciente desilusão e baixo conceito do tratamento dentário. As principais e mais comuns queixas dos pacientes podem ser descritas a partis daquelas com melhor prognóstico. Dentre estes podemos salientar: gengiva pigmentada (melanina), sorriso gengival, retrações gengivais, papila gengival, deformidades alveolares e preservação dos alvéolos.
Estética Gengival e Enxerto em Balneário Camboriú
Agende uma avaliação agora mesmo para mais informações sobre procedimentos de estética gengival. Atendemos clientes de todo o Brasil em Balneário Camboriú – Santa Catarina. Clique aqui para agendar, ou ligue para +55 47 3367-4822.
O dente é um tipo de tecido ósseo modificado para executar seu papel na mastigação. Apesar de parecer um elemento sem vida, ele abriga no seu interior a polpa dental, uma estrutura que contém nervos e vasos sanguíneos. Numa situação de doença, como por exemplo uma cárie dental profunda, uma doença periodontal avançada ou um trauma, esta estrutura pode começar a apresentar alterações que podem chegar num ponto irreversíveis. Nestes casos, somente o tratamento endodôntico (de Canal) é a única maneira de salvar seu dente e reparar o dano.
Este tratamento é feito, em geral, de uma a três visitas a seu dentista, dependendo das condições pulpares. Se há infecção, ou seja, presença de bactérias causou o comprometimento pulpar, o tratamento precisará de mais tempo para tratar esta infecção, pois esta pode se estender até o osso. Se há abcesso, este deve ser drenado totalmente antes do preenchimento da raiz.
Durabilidade: o material usado para preencher o canal radicular provavelmente durará o resto da vida, porém algumas vezes as obturações precisam ser substituidas.
Tratamento de Canal em Balneário Camboriú
Agende agora mesmo uma avaliação para o tratamento de canal. Atendemos clientes de todo o Brasil em Balneário Camboriú – Santa Catarina. Clique aqui ou ligue para +55 47 3367-4822.
Medicina Periodontal – É um termo amplo que focaliza a riqueza de novos dados que estabelecem uma forte relação entre a saúde periodontal ou moléstia e a saúde sistêmica ou moléstia.
O Diabetes Mellitus é uma desordem endócrina comum, normalmente dividida em:
Tipo 1 ou insulino-dependente (destruição das células do pâncreas, produtoras de insulina); e
Tipo 2 ou não-insulino-dependente (resistência celular à insulina, associada à deficiência de secreção da mesma).
Portanto, a principal diferença entre eles é a necessidade ou não de insulina exógena.
Pacientes diabéticos são mais propensos a complicações de cicatrização, como no caso de implantes, tratamento periodontal, extrações entre outras doenças.
Além disso, foi observado perda de inserção significativa entre diabéticos, e que a severidade da doença periodontal está relacionada ao controle metabólico precário, com maior risco de perda óssea. Estes fatores, entre outros, têm sido associados à severidade das alterações periodontais observadas em diabéticos, incluindo modificação dos micro-organismos subgengivais; alteração no metabolismo do colágeno; e prejuízo funcional dos neutrófilos. Em outras palavras, menor resistência à infecção, maior patogenicidade dos micro-organismos e menor capacidade reparativa, o que justificaria a maior severidade da doença nessas pessoas.
As alterações orgânicas devido ao diabetes levam a um aumento da permeabilidade vascular e também uma maior secreção de fatores de adesão celular, o que se traduz por maior sangramento em diabéticos.
Nos macrófagos, ocorreria estímulo da secreção de citocinas inflamatórias que estão relacionadas à ativação de osteoclastos que promovem a destruição óssea, e outras enzimas que podem colaborar na destruição tecidual observada na doença periodontal.
Estudos comprovam que o tratamento periodontal em diabéticos controlados tem o mesmo resultado que o tratamento em pacientes não-diabéticos.
Pesquisas têm demonstrado que a associação do tratamento periodontal com antimicrobianos sistêmicos resulta em melhora significativa no controle metabólico destes pacientes, porém, há um retorno as condições iniciais logo cesse o efeito desses medicamentos. Isto conclui que somente o tratamento periodontal mecânico não melhora as condições sistêmicas do diabético.
Ainda que os resultados das pesquisas sejam limitados quanto à duração do efeito benéfico do tratamento periodontal associado ao antimicrobiano, sabe-se que a doença periodontal está associada à presença de micro-organismos complexos, incluindo os anaeróbicos; e que a infecção periodontal tem potencial para reduzir a absorção da glicose mediada pela insulina, induzindo, de maneira não esclarecida, resistência à ação da insulina em todo o organismo.
No paciente portador de doença periodontal moderada à severa, atos simples do cotidiano como mastigação e a própria escovação dental podem levar a bacteremias transitórias importantes, menos pela intensidade ou quantidade de micro-organismos lançados na circulação e mais pela freqüência com que ocorrem, por se tratar de eventos cotidianos do paciente. Além da bacteremia, a presença desta “carga” microbiana na bolsa periodontal e a passagem de suas toxinas para os tecidos e corrente sangüínea podem resultar em sensibilização do sistema imunológico com elevação considerável dos níveis de citocinas inflamatórias, que podem induzir resistência à insulina prejudicando o controle metabólico, aumentando o risco de desenvolvimento de complicações do diabetes e de outras patologias. Sendo assim, o controle da infecção periodontal nesses pacientes, de acordo com as evidências, parece bastante recomendável, possivelmente por meio da associação de tratamento mecânico local a antibioticoterapia sistêmica.
Confira este vídeo que gravei sobre o assunto:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 32-36, 1999.
Periodontia 2000, no. 3: vol.33 Implantes Orais em pacientes Comprometidos / Daniel Van Steenberghe – São Paulo: Editora Santos – pág 166-167, 2004.Editor chefe: Jorgen Slots, Los Angeles, CA, EUAEquipe editorial: Robert J. Genco, Buffalo, NY, EUA. Jan Lindhe, Gotherburg, SuéciaRoy C. Page, Seattle, WA, EUA
2. Hormônios Sexuais
As alterações dos hormônios sexuais estão ligadas principalmente à mulher, pois estrógeno e progesterona, predominantes no organismo feminino parecem exercer efeitos marcantes e potencialmente prejudiciais sobre o metabolismo tecidual. Também porque a mulher passa por situações fisiológicas únicas, como menstruação, gravidez, uso de anticoncepcionais hormonais via oral e menopausa; enquanto que a testosterona, predominante no organismo masculino, parece não exercer o mesmo efeito. Desta forma os homens compartilham com as mulheres um único período de alteração hormonal – a puberdade.
Gravidez
Muitas pesquisas têm sido feitas sobre a associação entre gengivite e gravidez e está bem provado que a severidade da inflamação gengival é maior durante a gravidez do que no período pós-parto.
Os efeitos começam no 2º. mês de gravidez quando os níveis plasmáticos dos hormônios começam a se modificar e a severidade da inflamação culmina no 8º. mês quando os níveis hormonais atingem o máximo.
Além da influência sobre a resposta tecidual, há uma depressão da resposta imune durante a gravidez, o que pode contribuir na alteração da resposta à placa bacteriana.
É importante ressaltar que a gravidez por si só não provoca a gengivite, pois a placa é o fator primordial. A gravidez apenas acentua a resposta a esta placa e modifica o quadro clínico. Inclusive, não são notadas alterações em grávidas com excelente nível de higiene bucal.
Um dos sinais comuns em grávidas é o aparecimento de tumor chamado granuloma gravídico. Aparece na região entre os dentes, de tamanho geralmente grande, com eritema intenso, tendência ao sangramento e semelhante à amora. O tratamento é: remoção de fatores locais como placa, cálculo e controle da placa. Ele tende a regredir após o parto, mas se causa preocupação e estresse na paciente, deve ser removido cirurgicamente, em qualquer período da gravidez. Porém, a paciente deve ser alertada de uma possível recidiva.
A gravidez por si só não contra-indica o tratamento odontológico. O que se leva em conta é o seu estágio e a extensão do procedimento a ser executado.
No 1º. trimestre, o feto está se formando e é muito sensível, havendo um risco considerável de aborto; o 2º. trimestre é um período mais tranqüilo; e o 3º. trimestre volta a ser um período crítico por apresentar perigo do parto prematuro.
Embora ainda controversa, é boa conduta não utilizar anestésicos com vasoconstritor, devido ao risco de contração uterina. Também evitar radiografias – somente quando realmente necessárias. O contato com o médico da paciente antes da prescrição ou administração de qualquer droga é recomendável.
Uso de Anticoncepcionais
O uso de hormônios esteróides como meio anticoncepcional baseia-se na simulação de um estado de gravidez, portanto as alterações são semelhantes às observadas nesse estado.
O uso prolongado desses anticoncepcionais parece estar associado a maior destruição tecidual, o que sugere exercer efeitos cumulativos sobre a resistência da paciente.
Como visto, o uso de anticoncepcionais por si só não provoca a inflamação gengival; é necessário estar associado à placa bacteriana.
Menopausa
Nesta fase, há uma redução de hormônios esteróides, ou após histerectomia ou ovariectomia, o que está associado a “secura” e/ou queimação na cavidade bucal; extrema sensibilidade a alterações térmicas; dificuldade em se adaptar com próteses; depressão; nervosismo; alterações no paladar. O tecido gengival e bucal pode se apresentar com aspecto seco e brilhante, coloração variando da palidez ao vermelho intenso.
A gengivite descamativa da menopausa é uma condição que pode aparecer nesta fase da vida, apesar de não ser tão corriqueira como sugere a denominação. Caracteriza-se pelo eritema e descamação da gengiva, o que provoca muita dor.
Recentemente, avaliou-se um relacionamento da doença periodontal em pacientes na menopausa com osteopenia, encontrando maior perda de inserção clínica e maior redução da densidade do osso alveolar, mas isso precisa ser mais investigado.
Ciclo Menstrual
É comum clinicamente, observar e ouvir das próprias pacientes que, durante o período menstrual, houve uma exacerbação da gengivite, com maior tendência ao sangramento, estas alterações são atribuídas às flutuações dos níveis hormonais, que podem também levar a alterações importantes da microbiota subgengival, semelhante às verificadas na gravidez e uso de anticoncepcionais.
Puberdade
A puberdade geralmente é acompanhada por gengivite com grande intensidade, e resulta na exacerbação da resposta aos fatores etiológicos locais, com eritema intenso, edema pronunciado com tendência a hiperplasia. Isto se dá devido ao desequilíbrio hormonal. Porém, não podem ser esquecidas as alterações comportamentais associadas a este período, as quais refletem ao mau controle da placa, levando ao maior acúmulo de fatores etiológicos locais.
O tratamento periodontal convencional é eficaz, porém é necessário considerar que modificações comportamentais típicas desta fase dificultam a motivação ao controle da placa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 36-39, 1999.
3. Parto Prematuro
Ainda que a taxa de mortalidade infantil decorrente de parto prematuro venha reduzindo consideravelmente devido a avanços da medicina neonatal, o parto prematuro de bebê com baixo peso é uma das principais causas de mortalidade infantil em recém nascidos, constituindo um grande problema de saúde pública e também por resultar em deficiências físicas com cegueira, problemas neurológicos e alterações respiratórias.
Pesquisa realizada em mulheres grávidas comprovaram que as portadoras de doença periodontal tinham 7.5 vezes mais chances de ter um parto prematuro, perdendo para o consumo de álcool e fumo.
Os micro-organismos bucais associados à doença periodontal, como na vaginose, predominam a flora anaeróbica Gram-negativa, caracterizada pela produção de grande variedade de enzimas, toxinas e produtos do metabolismo, além de endotoxinas que tem a propriedade de induzir a secreção de substâncias, que, em grande quantidade, ganham a corrente circulatória e alcançar o líquido amniótico, reduzindo o peso do feto.
Existe uma necessidade de estudos para estabelecer com rigor esta associação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 53-55, 1999.
4. AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Esta síndrome constitui um dos maiores desafios à ciência médica nos últimos anos, devido à dificuldade no controle das principais vias de contágio. Além disso, a impressionante mutabilidade genética do vírus dificulta o desenvolvimento de uma droga eficaz.
A cavidade bucal representa um dos principais meios de comunicação do meio interno e externo, sendo colonizada por mais de 500 diferentes espécies de micro-organismos. Na presença de um imuno-comprometimento severo, muitas destas bactérias tem seu potencial patogênico ampliado, e assim, foram descritas várias manifestações bucais da AIDS, as quais são consideradas, inclusive, como indicadoras do prognóstico geral destes pacientes a médio e em longo prazo.
A associação entre a manifestação clínica da infecção pelo HIV e alterações periodontais inicialmente foi relatada como formas não usuais da doença periodontal, recebendo denominações específicas como eritema gengival linear, gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e periodontite ulcerativa necrosante (PUN).
Recentemente, relatou-se que os indivíduos HIV+ estariam sujeitos a maior velocidade da progressão da doença periodontal. Estas evidências levaram a considerar a infecção pelo HIV como um fator de risco para a progressão da Doença periodontal. O HIV está associado a uma microbiota específica como a cândida Albicans tanto na mucosa bucal como na placa subgengival e outros microorganismos que estão relacionados à resposta e inflamatória e imune, decorrentes desta síndrome. Também foi observada uma redução na quimiotaxia e na atividade bactecida dos neutrófilos nestes pacientes. À parte destas alterações, foi relatado um aumento de anticorpos IgG no soro de indivíduos HIV+, o que contribui para o dano tecidual indiretamente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 39-40, 1999.
5. Fumo
O hábito de fumar é talvez o mais importante fator de risco para diversas formas de doença periodontal, inclusive a gengivite ulcerativa necrosante (GUN), periodontite de adulto, formas de periodontite precoce e periodontite refratária.
Efetivamente, os fumantes apresentam, em média, maior quantidade de placa, o que parece ser resultado de hábitos pessoais de higiene deficiente, uma vez que a velocidade do acúmulo de placa bacteriana, bem como a composição desta não parece diferir entre fumantes e não fumantes.
Ainda que a maneira pela qual o fumo modifica a resposta do hospedeiro à ação da placa bacteriana não tenha sido esclarecida, o potencial tóxico do fumo é muito grande, se considerarmos que mais de 4000 diferentes toxinas já foram isoladas da fumaça do cigarro, incluindo venenos, como o monóxido de carbono; toxinas como os radicais oxigenados; substâncias carcinogênicas, como as nitrosaminas e outras substâncias psicoativas indutoras do vício, com a nicotina.
O sistema imunológico de fumantes tem alterações significativas, o que explica a prevalência e a severidade da DP. A maioria das pesquisas demonstra depressão da quimiotaxia dos neutrófilos e aumento da atividade fagocitária de neutrófilos provenientes do sangue periférico e saliva, tanto em fumantes ativos como passivos, o que se traduz em destruição tecidual. Ainda vale considerar o estímulo excessivo da ação direta de produtos oxigenados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 40-42, 1999.
6. Fatores Psicossomáticos
A associação com gengivite ulcerativa necrosante (GUN) a estes fatores é conhecida desde a 2ª guerra, quando foi denominada “boca de trincheira” por ser prevalente em combatentes sujeitos a condições precárias de nutrição e higiene.
Diversas situações de estresse, como: dificuldades financeiras, queda da resistência orgânica, dificuldade em lidar com problemas do cotidiano, parecem facilitar o aparecimento da doença periodontal, especialmente a GUN, quando associada à placa bacteriana. Assim, o desequilíbrio provocado por um evento estressante de alto impacto sobre o indivíduo ou a somatória de uma série de eventos estressantes sucessivos, podem agir como um “gatilho” desencadeador ou favorecedor da destruição periodontal.
A interação entre sistema nervoso e imunológico por meio de mediadores endócrinos lança adrenalina e epinefrina como defesa, frente a uma situação estressante. Estas substâncias provocam uma destruição periodontal indireta, pois podem modificar a placa bacteriana e favorecer a instalação de micro-organismos mais patogênicos, como acontece quando há desequilíbrio hormonal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 42-44, 1999.
7. Uso de Medicamentos
Existe uma gama de medicamento muito grande que podem constituir fator de risco tanto para a doença periodontal como para a cárie.
Os mais estudados são os medicamentos que levam ao aumento gengival como aqueles que tem como base a fenitoína; a ciclosporina e a nifedipina. Os possíveis mecanismos desses medicamentos não são esclarecidos. Algumas pesquisas demonstram que a dosagem e a concentração plasmática da droga pode estar ligada ao aumento gengival, na ausência de inflamação. Também parece não existir correlação entre quantidade de placa e intensidade da inflamação e a ocorrência e severidade do aumento gengival, o que significa que um programa meticuloso da placa e profilaxias profissionais regulares pode prevenir a inflamação e o edema associado a esta, mas não pode reduzir ou evitar o aumento gengival induzido por estes medicamentos. Assim, a sensibilidade de cada paciente a droga determina a ocorrência do aumento gengival.
Quando o aumento gengival constitui um problema estético e/ou funcional para o paciente, dificultando higienização e adaptação de próteses, é necessário a remoção cirúrgica desse “excesso” de gengiva. É de boa norma avisar o paciente que as recidivas são comuns.
Estes medicamentos provocam uma alteração dos micro-organismos – diminuição do pH o que também causam cáries e erosões do esmalte dentário.
A diminuição do fluxo salivar induz a um maior acúmulo de placa devido à dificuldade de higienização leva a maior severidade da doença periodontal, candidíase, dificuldade de adaptação a próteses, cáries recidivas e radiculares.
Caso a dosagem ou o tipo de medicamento não possa ser alterado, trata-se com controle da placa e dieta, uso de fluoretos, profilaxias profissionais regulares, substitutos salivares tópicos como: vernizes, goma de mascar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 44-46, 1999.
8. Herpes
Algumas pessoas têm, uma vez por ano geralmente, ardor seguido de coceira, depois aparecem vesículas que estouram, virando uma ferida nos lábios. Isto ocorre devido a um vírus chamado de herpex simplex, presente em quase 100% da população, apesar de não se manifestar em todos.
As causas para o seu aparecimento são o estresse emocional ou físico e baixa de resistência orgânica. Também pode ocorrer devido à exposição ao sol.
Existem vários tipos de vírus, um ataca os lábios; outro tipo, os genitais; e um terceiro tipo, as costas.
O vírus entra normalmente pela boca, caminha pelo sistema nervoso e se aloja num gânglio. De tempos em tempos, ele refaz o trajeto para se multiplica – daí a lesão.
Há duas maneiras de trata-lo: uma é esperar a lesão desaparecer espontaneamente ou trata-lo com medicamentos específicos, mas estes não chegam até onde o vírus se aloja. Em outras palavras, o herpes não tem cura.
Se, na fase inicial do ardor e coceira, for feito um tratamento com pomadas apropriadas ou mesmo a colocação de gelo sobre o local, consegue-se o bloqueio da lesão.
9. Relação entre as doenças respiratórias e a doença periodontal?
Existe uma inter-relação entre várias doenças sistêmicas como osteoporose, diabetes, cardiopatias, AVC (derrame), abortos, parto pré-maturo e baixo peso ao nascimento do bebê. A doença periodontal é também apontada como fator de risco para algumas doenças respiratórias, como a rinite, a sinusite e a pneumonia.
Existe uma relação entre doença periodontal e pacientes portadores de problemas respiratórios. As bactérias oriundas da infecção periodontal, pela proximidade, podem alcançar a circulação sanguínea e contaminar a mucosa nasal causando a rinite e a sinusite.
A aspiração dessas bactérias pode, ainda, exacerbar a pneumonia, fibrose cística, enfisema pulmonar, embolismo ou empiemas (abcessos) pulmonares. Desta forma, a doença periodontal é fator de risco e deve ser tratada e controlada pelo dentista.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Suplemento da Sociedade Brasileira de Periodontia SOBRAPE, coordenação: professores Dr. Irineu Gregnanin Pedro e Dr. Nelson Thomaz Lascala.
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 52-53, 1999.
10. Apnéia do sono
Na apnéia obstrutiva do sono (interrupção da respiração durante o sono), há uma obstrução da musculatura da oro e nasofaringe e pode ser considerada como um fator de risco às doenças periodontais e do trato respiratório superior.
A inspiração de ar contínua pela boca causa à desidratação da mucosa bucal, do nariz, da garganta, provocando feridas que, posteriormente, poderão ser infectadas pelas bactérias presentes nas mucosas de revestimento, causando estomatites, rinite, gengivite e periodontite. Algo semelhante ocorre com o uso prolongado de descongestionantes nasais ou bucais.
11. A influência da doença periodontal sobre as doenças cardiovasculares
Pesquisas recentes mostram uma relação entre as doenças periodontais e várias doenças sistêmicas, como: doenças respiratórias, osteoporose e doenças cardíacas. Segundo a literatura, pessoas portadoras de doenças cardiovasculares são duas vezes mais susceptíveis a complicações em suas condições na presença da doença periodontal.
Mas, por que isso pode acontecer?
Portadores de prolapso da válvula mitral, sopro cardíaco e febre reumática podem necessitar de antibioticoterapia profilática antes dos procedimentos periodontais, pois as bactérias provenientes das infecções periodontais podem chegar ao tecido cardíaco através da corrente sanguínea e se alojar na válvula mitral, causando a endocardite bacteriana.
A endocardite é uma infecção gravíssima, que pode provocar lesões, com risco de comprometimento das funções vitais do coração, que, por sua vez, pode liberar “êmbolos” na corrente circulatória, provocando derrames, sendo uma das causas mais freqüentes de mortalidade e morbilidade.
Segundo cardiologistas, grande porcentagem dos casos das endocardites tem origem em problemas bucais e poderiam ser evitados com tratamento da doença pré-estabelecida, controles freqüentes e cuidados caseiros adequados.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Gebara, O. C. E. Jornal da APCD, outubro, 2000.Suplemento da Sociedade Brasileira de Periodontia SOBRAPE, coordenação: Professores Dr. Valdir Ferreira Gonçalves e Dr.Nelson Thomaz Lascala.
Periodontia 2000, no. 3: vol.33 Implantes Orais em pacientes Comprometidos / Daniel Van Steenberghe – São Paulo: Editora Santos – pág 168, 2004.Editor chefe: Jorgen Slots, Los Angeles, CA, EUA.Equipe editorial: Robert J. Genco, Buffalo, NY, EUA. Jan Lindhe, Gotherburg, Suécia.Roy C. Page, Seattle, WA, EUA
Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 52, 1999.
Geralmente ligada ao apertamento dental, a disfunção temporomandibular causa dores musculares de cabeça e pescoço, ruídos na área da ATM, tonturas que atrapalham as funções do paciente.
As dores de cabeça podem ser tratadas com a ajuda do cirurgião dentista?
Muitas pessoas sofrem de dores de cabeça, de ouvido, músculos da face, pescoço e costas. Estas pessoas podem estar sofrendo de desordem temporomandibular ou dor oro facial, pois os músculos e as articulações não funcionam em harmonia, resultando em dores e espasmos.
Confira uma entrevista com o Dr. Couto sobre a importância do checkup odontológico para detecção destas doenças:
Dores na articulação temporomandibular (ATM) ou dor oro facial
ATM significa Articulação temporomandibular. Ela é a articulação que permite o movimento de abrir e fechar a boca. Existem duas ATMs: uma do lado direito e outra do lado esquerdo, em frente a cada ouvido. Cada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta.
Observe o movimento ao abrir a boca, você está usando suas articulações. Ponha seus dedos à frente do ouvido, abra e feche a boca, ou fale: você sentirá o movimento da ATM.
Temos abaixo um desenho da articulação em seu estado normal. Para evitar o contato direto entre os ossos, existe o disco articular, representado em rosa, que acompanha o movimento da mandíbula.
Por que o problema de ATM pode causar dor de cabeça?
As dores de cabeça provenientes das disfunções da ATM, em geral, não são propriamente de cabeça: são dores nos músculos que envolvem a cabeça. Posições posturais viciosas, relacionamento dental inadequado, apertamento e/ou ranger de dentes, associados ao “stress”, normalmente culminam em quadros crônicos de dores nos músculos da face, da cabeça e do pescoço.
Por que o problema de ATM pode causar dor de ouvido?
A proximidade entre a ATM e o ouvido pode ocasionalmente confundir o paciente sobre o local de origem da dor. Na realidade, a dor de ouvido é diferente da dor de ATM. Como diagnóstico diferencial, as disfunções da ATM não manifestam febre, não eliminam secreção pelos ouvidos e não são acompanhadas por quadros infecciosos das vias aéreas superiores.
Qual é a principal característica de um paciente que tem problemas de ATM?
O principal indicativo de uma alteração na ATM é o estalido (clique), normalmente acompanhado de dor que se manifesta na cabeça, face, pescoço, olhos e dentes. A ausência de dor não é sinal de normalidade. O estalido (clique), por si só, já traduz problemas na ATM.
Existe relação entre dentes e ATM?
Sim. O “encaixe dental” (oclusão) é responsável pela posição do côndilo (cabeça da mandíbula) dentro da articulação. Ocluir os dentes mais para frente, para trás ou para os lados traz conseqüências para as ATM. O ideal é que a oclusão tenha um relacionamento adequado, para manter côndilo e disco articular harmônicos e bem posicionado entre si, a fim de que a articulação seja saudável.
Como os músculos da mastigação e as articulações funcionam?
As estruturas que possibilitam a abertura e fechamento da boca são muito especializadas e trabalham juntas quando mastigamos, falamos e engolimos. Essa estrutura inclui músculos, ligamentos e ossos. A ATM é a articulação mais complexa do corpo. Os discos articulares permitem vários movimentos da boca como aberturas em diferentes graus e deslizamento. Muitos são os músculos que permitem abrirmos e fecharmos a boca, controlando os movimentos para frente e para trás, para os lados e fechamento. A articulação também está envolvida nesses movimentos.
Quando os músculos e as articulações não trabalham bem, acontecem os espasmos (restrição aos movimentos da boca, especialmente à abertura). Esses espasmos podem tornar-se parte de um ciclo que resulta em dano do tecido, dor, contração muscular e mais espasmos, fechando assim um ciclo que se repete indefinidamente.
Acidentes que envolvem a mandíbula, cabeça e pescoço ou doenças, como artrite, podem resultar em problemas da ATM. Fatores relacionados à oclusão dos dentes (mordida) também podem causar essas desordens
Hábitos bucais, como o bruxismo, podem ser uma resposta ao estresse do sistema. As pessoas podem apertar ou ranger os dentes durante a noite, esses movimentos causam o cansaço dos músculos que também resultam em espasmos, causando dor.
O alinhamento impróprio dos dentes pode causar dificuldades na mordida, na mastigação e na deglutição, o que leva os músculos ao estresse, assim como um dente que foi restaurado recentemente e se encontra alto quando fechamos a boca, em outras palavras, toca primeiro. O que é denominado de contato pré-maturo.
As causas da dor na articulação também podem estar relacionadas a interferências do disco articular (“menisco”), que está interposto entre as partes ósseas. O conjunto de alterações pode levar a restrição de abertura de boca e a dificuldade de mastigação.
São muitos os fatores etiológicos da Disfunção temporomandibular. Apresentamos a seguir as causas mais freqüentes:
Traumatismos (macro e microtraumas)
De acordo com estatística publicada no Journal of the American Dental Association (JADA 1990; 120:267), os traumatismos (pancadas) são responsáveis por mais de 44% dos problemas de ATM.
Aceleração/desaceleração cervical (Whiplash)
Freqüentemente relacionado a acidentes de carro (geralmente em batidas por trás), o brusco movimento da cabeça para frente e para trás causa estiramento e compressão dos componentes da ATM, podendo danificá-la.
Excessiva abertura de boca
Todas as articulações têm limitações de movimento, e a ATM não é exceção. Quando, por razões diversas, a boca é mantida aberta de modo exagerado, poderá haver danos aos ligamentos, à cápsula articular ou mesmo deslocamento de disco articular.
Hábitos parafuncionais
Alguns hábitos podem causar pressões inadequadas na ATM. A persistência de tais microtraumatismos leva a alterações intra-articulares, como: deslocamento de disco articular, alterações capsulares, ligamentares, diminuição de líquido sinovial entre outros.
Exemplos de hábitos parafuncionais:
Apertamento dental, apertamento de lábios, permanência de objetos entre os dentes, apoio de mão na mandíbula entre outros.
Má-oclusão
Má-oclusão significa “mordida” inadequada. A má-oclusão pode estar relacionada à discrepância de bases ósseas maxilo-mandibulares ou a desarmonia dental. Como a manutenção da saúde da ATM depende de uma boa oclusão, potencialmente, todo portador de má-oclusão é candidato a ter problemas na ATM.
Lassidão ligamentar
Algumas pessoas possuem todos os ligamentos das articulações relativamente frouxos (provavelmente por questões genéticas). A lassidão ligamentar em si não representa problema; no entanto, sua associação com outros fatores predisponentes pode levar à disfunção da ATM.
Outros fatores
Alterações sistêmicas (por exemplo: artrite reumatoide), alterações morfológicas congênitas, discrepâncias estruturais maxilo-mandibular, stress físico e psicológico, alterações hormonais etc.
Sinais e sintomas mais comuns das Desordens da ATM
Dor na região de ouvido, algumas vezes se espalha pela face;
Músculos da mastigação contraídos;
Estalido ou ruído ao abrir ou fechar a boca;
Dificuldade ao abrir a boca;
Mandíbula travada, trancada ou deslocada;
Dor ao mastigar, bocejar ou abrir a boca no máximo;
Certas dores de cabeça, pescoço e lombares.
Diagnóstico
Exames complementares são freqüentemente utilizados para diagnosticar com precisão a disfunção da ATM.
Tais exames compreendem
Imagens da ATM (radiografias transcranianas, tomografias, imagem por ressonância magnética);
Eletromiografia (EMG) computadorizada dos músculos do sistema mastigador;
Avaliação computadorizada dos ruídos nas ATMs (SonoPAK/I);
Avaliação computadorizada dos movimentos da mandíbula (Eletrognatografia).
Em casos crônicos, pode ser necessária a indicação de especialistas médicos (em geral, médicos ortopedistas) ou a avaliação de um cirurgião buco-maxilo-facial ou psicólogo.
Tratamento
O tratamento pode variar baseado em diagnóstico individual. Pode ser recomendado um tratamento envolvendo várias fases. Promover uma oclusão dentária que permita um bom relacionamento entre as estruturas da ATM e remover os fatores que possam estar associados ao problema.
O plano passo-a-passo é do maior interesse porque uma pequena correção pode ser necessária. Se a dor e outros sintomas persistem.
A. Objetivos
Evitar cirurgia através de tratamento conservador;
Reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar função;
Minimizar a dor muscular;
Melhorar a postura;
Melhorar o limite de movimento;
Reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula;
Reduzir a inflamação;
Reduzir a carga adversa na ATM;
Fortalecer o sistema músculo-esquelético;
B. Técnicas
O tratamento da Disfunção temporomandibular compreende:
Instalação de Placas Inter-oclusais;
Exercícios;
Fisioterapia;
Termoterapia (frio, calor, ultra-som);
Eletroterapia (TENS, MENS);
Anestesia nos músculos para bloqueio de “trigger points”.
A Disfunção temporomandibular direcionada aos músculos de modo geral é mais fácil de ser tratada quando se encontra no processo inicial. A resposta ao tratamento, que varia de paciente para paciente, está diretamente relacionada há quanto tempo o problema existe. O não tratamento precoce pode levar a alterações intra-articulares da ATM.
É necessário entender que o tratamento das alterações intra-articulares, tanto no caso da ATM como no das outras articulações do corpo do humano, não resulta no retorno dessas articulações a sua integridade morfológica total. No entanto, podem ter sua função normal, mesmo coexistindo com diversos tipos de sequelas.
E como prevenir?
O ideal é realizar o exame da oclusão e da palpação da ATM sempre que for ao dentista. Quanto mais rápido o distúrbio for detectado, mais simples é a cura. “As mães devem desde cedo evitar a perda dentária dos filhos e prestar atenção nos hábitos incorretos como chupar dedos, chupetas, morder objetos, lábios ou língua, respirar pela boca, etc. O uso de aparelhos ortodônticos preventivos e corretivos também são fundamentais na hora certa, seguidos de um ajuste na oclusão”.
A odontologia dos tempos atuais caminha a passos largos e o controle das doenças já é possível para todas as idades.
Quais são as conseqüências do não-tratamento?
A disfunção temporomandibular é uma doença que, depois de instalada, é quase sempre progressiva. O que não se consegue determinar com exatidão e a sua velocidade de progressão e as suas conseqüências. Portanto, o ideal é o tratamento precoce, que certamente proporciona melhores soluções e resultados.
Perfil da disfunção
As tabelas abaixo exibem o resultado de uma avaliação de 400 pacientes efetuada no Centro de Diagnóstico e Tratamento da ATM.
Queixa principal do paciente
Dor na ATM 132 (33,00%)
Ruído na ATM 90 (22,50%)
Dor de cabeça 48 (12,00%)
Dor muscular 36 (9,00%)
Dor facial 34 (8,50%)
Dificuldade de abrir a boca 27 (6,75%)
Dor de ouvido 16 (4,00%)
Desgaste dental 10 (2,50%)
Zumbido 5 (1,25%)
Travamento aberto 2 (0,25%)
Distribuição por idade
Até 19 anos 63 (15,70%)
20-29 anos 127 (31,70%)
30-39 anos 99 (24,70%)
40-49 anos 62 (15,50%)
50-59 anos 27 (6,70%)
60-69 anos 14 (3,50%)
70-79 anos 8 (2,00%)
As dores de cabeça podem acometer as crianças?
Também conhecidas como cefaleias, as dores de cabeça não atingem apenas os adultos. Elas também são freqüentes em crianças e podem estar ligadas a sintomas de ansiedade. É o que mostram Maria Ângela Gorayeb e Ricardo Gorayeb, ambos da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP, em um estudo que busca identificar a quantidade de crianças, entre 8 e 13 anos, que se queixam de dores de cabeça associadas a sintomas indicativos de ansiedade. De acordo com o artigo publicado em setembro de 2002 na revista Arquivos de Neuropsiquiatria pelos pesquisadores, participaram da pesquisa 374 estudantes, selecionados em escolas públicas estaduais e municipais de ensino fundamental de Ribeirão Preto. Conforme respostas obtidas, as crianças foram divididas em três grupos: sem queixa de cefaleia, com queixa freqüente de cefaleia e com pouca queixa de cefaleia. Constatou-se, de acordo com os pesquisadores, que um pouco mais de 45% dos estudantes não apresentou nenhuma queixa de dor de cabeça, 13,5% queixam-se com freqüência e aproximadamente 41% de vez em quando. Das crianças que disseram ter freqüentemente dores de cabeça, a maior parte é de meninas. Com relação aos sintomas de ansiedade, Maria e Ricardo mostram que os mais citados foram bruxismo (ação de ranger os dentes durante o sono) e agitação, o que reforça, segundo eles a correlação entre ansiedade e cefaleia.
Eles afirmam ainda que esse estudo aponta para a “necessidade de um atendimento integrado médico-psicológico do paciente infantil com queixa de cefaleia, a fim de solucionar os diferentes aspectos envolvidos na problemática e garantir o melhor prognóstico para cada caso”.
Placas de Mordida (Michigan)
Indicada para tratamento dos distúrbios articulares (ATM) e musculares que envolvem o sistema mastigatório é necessária a utilização de placas interoclusais rígidas, suas características mais importantes são a resistência e a mutabilidade.
Resistência para manter a estabilidade dos contatos dentais. A mutabilidade permite depois da acrilização ajustes por remoção ou acréscimo de material, a fim de devolver estabilidade mandibular após prováveis alterações do seu posicionamento.
A placa visa criar, de uma forma artificial, os requisitos de posicionamento dental ideal para o paciente que, por uma ou outra razão (perda de dentes, ou má posicionamento), não os atinge com os seus dentes na posição que estão. Promovendo assim, um descanso da musculatura e alivia trações e compressões sobre os tecidos articulares – ATM (Articulação Temporomandibular), que fica próximo aos ouvidos, aliviando assim dores de cabeça, estalados, ruídos de areia. Essa posição é aceita, como a de início de tratamento ortodôntico ou restaurador protético.
Fonte : Contin, I, Revista – APCD vol. 54 – n.2, mar/abr -2000,pg 125.
Quando realizar uma cirurgia na Articulação Temporo Mandibular? Assista ao vídeo que segue abaixo:
Disfunção Têmporo Mandibular em Balneário Camboriú
Agende agora mesmo uma avaliação para o tratamento de ATM. Atendemos clientes de todo o Brasil em Balneário Camboriú – Santa Catarina. Clique aqui ou ligue para +55 47 3367-4822.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Carranza, F. A.; Newman, M.G. periodontia clínica Guanabara Koogan, 8ª Edição, Rio de Janeiro, 1997. Fedi Jr., P.F.; Vernino, A . R. Fundamentos de periodontia, Editorial Premier, 3ª edição, Colômbia, 1998, p.48-53. Gorayeb, M.A.; Gorayeb, R, Quantidade de crianças, entre 8 e 13 anos, que se queixam de dores de cabeça associadas a sintomas indicativos de ansiedade, Arquivos de neuropsiquiatria, setembro de 2002. Jeffcoat, M. “Consensus reports from the 1996 world workshop of Periodontology.”, JADA, vol.129, septemper, 1998. Journal of the American dental Association (Jada 1990; 120:267), Lindhe, J. Tratado de periodontia clínica e Implantodontia oral, Guanabara Koogan, 3ª edição, Rio de janeiro , 1999. Ramfjörd, S.P.; Ash Jr.,M.M. Periodontologia e periodontia – teoria e prática moderna , livraria editora santos, 1ª edição, São Paulo, 1991.
Temporo-mandibular disorders – TMD Suplemento da American Dental Association ADA, 1990.Wilson, T.J.; Kornman, K.S..; Newman, M.G. Advances in periodontics. Quintessence Publishing CO, inc., Illinois, 1992.
Site http://www.cdtatm.com.br/z1.htm
Estudos comprovam que o tratamento periodontal em diabéticos controlados tem o mesmo resultado que o tratamento em pacientes não-diabéticos.
