Condições Sistêmicas na Doença Periodontal

Medicina Periodontal – É um termo amplo que focaliza a riqueza de novos dados que estabelecem uma forte relação entre a saúde periodontal ou moléstia e a saúde sistêmica ou moléstia.

Offenbacher, 1996

Índice

1. Diabetes mellitus.
2. Hormônios sexuais.
   • Gravidez
   • Uso de anticoncepcionais
   • Menopausa
   • Ciclo menstrual
   • Puberdade
3. Parto prematuro.
4. Aids – síndrome da imunodeficiência adquirida.
5. Fumo.
6. Fatores psicossomaticos.
7. Uso de medicamentos.
8. Herpes.
9. Relação entre as doenças respiratórias e a doença periodontal.
10. Apnéia do sono.
11. Influência da doença periodontal sobre doenças cardiovasculares.

Saúde Bucal

1. Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus é uma desordem endócrina comum, normalmente dividida em:

1. Tipo 1 ou insulino-dependente (destruição das células do pâncreas, produtoras de insulina); e
2. Tipo 2 ou não-insulino-dependente (resistência celular à insulina, associada à deficiência de secreção da mesma).

Portanto, a principal diferença entre eles é a necessidade ou não de insulina exógena.

Pacientes diabéticos são mais propensos a complicações de cicatrização, como no caso de implantes, tratamento periodontal, extrações entre outras doenças.

Além disso, foi observado perda de inserção significativa entre diabéticos, e que a severidade da doença periodontal está relacionada ao controle metabólico precário, com maior risco de perda óssea. Estes fatores, entre outros, têm sido associados à severidade das alterações periodontais observadas em diabéticos, incluindo modificação dos micro-organismos subgengivais; alteração no metabolismo do colágeno; e prejuízo funcional dos neutrófilos. Em outras palavras, menor resistência à infecção, maior patogenicidade dos micro-organismos e menor capacidade reparativa, o que justificaria a maior severidade da doença nessas pessoas.

As alterações orgânicas devido ao diabetes levam a um aumento da permeabilidade vascular e também uma maior secreção de fatores de adesão celular, o que se traduz por maior sangramento em diabéticos.

Nos macrófagos, ocorreria estímulo da secreção de citocinas inflamatórias que estão relacionadas à ativação de osteoclastos que promovem a destruição óssea, e outras enzimas que podem colaborar na destruição tecidual observada na doença periodontal.

Estudos comprovam que o tratamento periodontal em diabéticos controlados tem o mesmo resultado que o tratamento em pacientes não-diabéticos.

Pesquisas têm demonstrado que a associação do tratamento periodontal com antimicrobianos sistêmicos resulta em melhora significativa no controle metabólico destes pacientes, porém, há um retorno as condições iniciais logo cesse o efeito desses medicamentos. Isto conclui que somente o tratamento periodontal mecânico não melhora as condições sistêmicas do diabético.

Ainda que os resultados das pesquisas sejam limitados quanto à duração do efeito benéfico do tratamento periodontal associado ao antimicrobiano, sabe-se que a doença periodontal está associada à presença de micro-organismos complexos, incluindo os anaeróbicos; e que a infecção periodontal tem potencial para reduzir a absorção da glicose mediada pela insulina, induzindo, de maneira não esclarecida, resistência à ação da insulina em todo o organismo.

No paciente portador de doença periodontal moderada à severa, atos simples do cotidiano como mastigação e a própria escovação dental podem levar a bacteremias transitórias importantes, menos pela intensidade ou quantidade de micro-organismos lançados na circulação e mais pela freqüência com que ocorrem, por se tratar de eventos cotidianos do paciente. Além da bacteremia, a presença desta “carga” microbiana na bolsa periodontal e a passagem de suas toxinas para os tecidos e corrente sangüínea podem resultar em sensibilização do sistema imunológico com elevação considerável dos níveis de citocinas inflamatórias, que podem induzir resistência à insulina prejudicando o controle metabólico, aumentando o risco de desenvolvimento de complicações do diabetes e de outras patologias. Sendo assim, o controle da infecção periodontal nesses pacientes, de acordo com as evidências, parece bastante recomendável, possivelmente por meio da associação de tratamento mecânico local a antibioticoterapia sistêmica.

Confira este vídeo que gravei sobre o assunto:

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 32-36, 1999.

Periodontia 2000, no. 3: vol.33 Implantes Orais em pacientes Comprometidos / Daniel Van Steenberghe – São Paulo: Editora Santos – pág 166-167, 2004.Editor chefe: Jorgen Slots, Los Angeles, CA, EUAEquipe editorial: Robert J. Genco, Buffalo, NY, EUA. Jan Lindhe, Gotherburg, SuéciaRoy C. Page, Seattle, WA, EUA

2. Hormônios Sexuais

As alterações dos hormônios sexuais estão ligadas principalmente à mulher, pois estrógeno e progesterona, predominantes no organismo feminino parecem exercer efeitos marcantes e potencialmente prejudiciais sobre o metabolismo tecidual. Também porque a mulher passa por situações fisiológicas únicas, como menstruação, gravidez, uso de anticoncepcionais hormonais via oral e menopausa; enquanto que a testosterona, predominante no organismo masculino, parece não exercer o mesmo efeito. Desta forma os homens compartilham com as mulheres um único período de alteração hormonal – a puberdade.

Gravidez

Muitas pesquisas têm sido feitas sobre a associação entre gengivite e gravidez e está bem provado que a severidade da inflamação gengival é maior durante a gravidez do que no período pós-parto.

Os efeitos começam no 2º. mês de gravidez quando os níveis plasmáticos dos hormônios começam a se modificar e a severidade da inflamação culmina no 8º. mês quando os níveis hormonais atingem o máximo.

Além da influência sobre a resposta tecidual, há uma depressão da resposta imune durante a gravidez, o que pode contribuir na alteração da resposta à placa bacteriana.

 

É importante ressaltar que a gravidez por si só não provoca a gengivite, pois a placa é o fator primordial. A gravidez apenas acentua a resposta a esta placa e modifica o quadro clínico. Inclusive, não são notadas alterações em grávidas com excelente nível de higiene bucal.

Um dos sinais comuns em grávidas é o aparecimento de tumor chamado granuloma gravídico. Aparece na região entre os dentes, de tamanho geralmente grande, com eritema intenso, tendência ao sangramento e semelhante à amora. O tratamento é: remoção de fatores locais como placa, cálculo e controle da placa. Ele tende a regredir após o parto, mas se causa preocupação e estresse na paciente, deve ser removido cirurgicamente, em qualquer período da gravidez. Porém, a paciente deve ser alertada de uma possível recidiva.

A gravidez por si só não contra-indica o tratamento odontológico. O que se leva em conta é o seu estágio e a extensão do procedimento a ser executado.

No 1º. trimestre, o feto está se formando e é muito sensível, havendo um risco considerável de aborto; o 2º. trimestre é um período mais tranqüilo; e o 3º. trimestre volta a ser um período crítico por apresentar perigo do parto prematuro.

Embora ainda controversa, é boa conduta não utilizar anestésicos com vasoconstritor, devido ao risco de contração uterina. Também evitar radiografias – somente quando realmente necessárias. O contato com o médico da paciente antes da prescrição ou administração de qualquer droga é recomendável.

Uso de Anticoncepcionais

O uso de hormônios esteróides como meio anticoncepcional baseia-se na simulação de um estado de gravidez, portanto as alterações são semelhantes às observadas nesse estado.

O uso prolongado desses anticoncepcionais parece estar associado a maior destruição tecidual, o que sugere exercer efeitos cumulativos sobre a resistência da paciente.

Como visto, o uso de anticoncepcionais por si só não provoca a inflamação gengival; é necessário estar associado à placa bacteriana.

Menopausa

Nesta fase, há uma redução de hormônios esteróides, ou após histerectomia ou ovariectomia, o que está associado a “secura” e/ou queimação na cavidade bucal; extrema sensibilidade a alterações térmicas; dificuldade em se adaptar com próteses; depressão; nervosismo; alterações no paladar. O tecido gengival e bucal pode se apresentar com aspecto seco e brilhante, coloração variando da palidez ao vermelho intenso.

A gengivite descamativa da menopausa é uma condição que pode aparecer nesta fase da vida, apesar de não ser tão corriqueira como sugere a denominação. Caracteriza-se pelo eritema e descamação da gengiva, o que provoca muita dor.

Recentemente, avaliou-se um relacionamento da doença periodontal em pacientes na menopausa com osteopenia, encontrando maior perda de inserção clínica e maior redução da densidade do osso alveolar, mas isso precisa ser mais investigado.

Ciclo Menstrual

É comum clinicamente, observar e ouvir das próprias pacientes que, durante o período menstrual, houve uma exacerbação da gengivite, com maior tendência ao sangramento, estas alterações são atribuídas às flutuações dos níveis hormonais, que podem também levar a alterações importantes da microbiota subgengival, semelhante às verificadas na gravidez e uso de anticoncepcionais.

Puberdade

A puberdade geralmente é acompanhada por gengivite com grande intensidade, e resulta na exacerbação da resposta aos fatores etiológicos locais, com eritema intenso, edema pronunciado com tendência a hiperplasia. Isto se dá devido ao desequilíbrio hormonal. Porém, não podem ser esquecidas as alterações comportamentais associadas a este período, as quais refletem ao mau controle da placa, levando ao maior acúmulo de fatores etiológicos locais.

O tratamento periodontal convencional é eficaz, porém é necessário considerar que modificações comportamentais típicas desta fase dificultam a motivação ao controle da placa.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 36-39, 1999.

3. Parto Prematuro

Ainda que a taxa de mortalidade infantil decorrente de parto prematuro venha reduzindo consideravelmente devido a avanços da medicina neonatal, o parto prematuro de bebê com baixo peso é uma das principais causas de mortalidade infantil em recém nascidos, constituindo um grande problema de saúde pública e também por resultar em deficiências físicas com cegueira, problemas neurológicos e alterações respiratórias.

Pesquisa realizada em mulheres grávidas comprovaram que as portadoras de doença periodontal tinham 7.5 vezes mais chances de ter um parto prematuro, perdendo para o consumo de álcool e fumo.

Os micro-organismos bucais associados à doença periodontal, como na vaginose, predominam a flora anaeróbica Gram-negativa, caracterizada pela produção de grande variedade de enzimas, toxinas e produtos do metabolismo, além de endotoxinas que tem a propriedade de induzir a secreção de substâncias, que, em grande quantidade, ganham a corrente circulatória e alcançar o líquido amniótico, reduzindo o peso do feto.

Existe uma necessidade de estudos para estabelecer com rigor esta associação.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 53-55, 1999.

4. AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

Esta síndrome constitui um dos maiores desafios à ciência médica nos últimos anos, devido à dificuldade no controle das principais vias de contágio. Além disso, a impressionante mutabilidade genética do vírus dificulta o desenvolvimento de uma droga eficaz.

A cavidade bucal representa um dos principais meios de comunicação do meio interno e externo, sendo colonizada por mais de 500 diferentes espécies de micro-organismos. Na presença de um imuno-comprometimento severo, muitas destas bactérias tem seu potencial patogênico ampliado, e assim, foram descritas várias manifestações bucais da AIDS, as quais são consideradas, inclusive, como indicadoras do prognóstico geral destes pacientes a médio e em longo prazo.

A associação entre a manifestação clínica da infecção pelo HIV e alterações periodontais inicialmente foi relatada como formas não usuais da doença periodontal, recebendo denominações específicas como eritema gengival linear, gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e periodontite ulcerativa necrosante (PUN).

Recentemente, relatou-se que os indivíduos HIV+ estariam sujeitos a maior velocidade da progressão da doença periodontal. Estas evidências levaram a considerar a infecção pelo HIV como um fator de risco para a progressão da Doença periodontal. O HIV está associado a uma microbiota específica como a cândida Albicans tanto na mucosa bucal como na placa subgengival e outros microorganismos que estão relacionados à resposta e inflamatória e imune, decorrentes desta síndrome. Também foi observada uma redução na quimiotaxia e na atividade bactecida dos neutrófilos nestes pacientes. À parte destas alterações, foi relatado um aumento de anticorpos IgG no soro de indivíduos HIV+, o que contribui para o dano tecidual indiretamente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 39-40, 1999.

5. Fumo

O hábito de fumar é talvez o mais importante fator de risco para diversas formas de doença periodontal, inclusive a gengivite ulcerativa necrosante (GUN), periodontite de adulto, formas de periodontite precoce e periodontite refratária.

Efetivamente, os fumantes apresentam, em média, maior quantidade de placa, o que parece ser resultado de hábitos pessoais de higiene deficiente, uma vez que a velocidade do acúmulo de placa bacteriana, bem como a composição desta não parece diferir entre fumantes e não fumantes.

 

Ainda que a maneira pela qual o fumo modifica a resposta do hospedeiro à ação da placa bacteriana não tenha sido esclarecida, o potencial tóxico do fumo é muito grande, se considerarmos que mais de 4000 diferentes toxinas já foram isoladas da fumaça do cigarro, incluindo venenos, como o monóxido de carbono; toxinas como os radicais oxigenados; substâncias carcinogênicas, como as nitrosaminas e outras substâncias psicoativas indutoras do vício, com a nicotina.

O sistema imunológico de fumantes tem alterações significativas, o que explica a prevalência e a severidade da DP. A maioria das pesquisas demonstra depressão da quimiotaxia dos neutrófilos e aumento da atividade fagocitária de neutrófilos provenientes do sangue periférico e saliva, tanto em fumantes ativos como passivos, o que se traduz em destruição tecidual. Ainda vale considerar o estímulo excessivo da ação direta de produtos oxigenados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 40-42, 1999.

6. Fatores Psicossomáticos

A associação com gengivite ulcerativa necrosante (GUN) a estes fatores é conhecida desde a 2ª guerra, quando foi denominada “boca de trincheira” por ser prevalente em combatentes sujeitos a condições precárias de nutrição e higiene.

Diversas situações de estresse, como: dificuldades financeiras, queda da resistência orgânica, dificuldade em lidar com problemas do cotidiano, parecem facilitar o aparecimento da doença periodontal, especialmente a GUN, quando associada à placa bacteriana. Assim, o desequilíbrio provocado por um evento estressante de alto impacto sobre o indivíduo ou a somatória de uma série de eventos estressantes sucessivos, podem agir como um “gatilho” desencadeador ou favorecedor da destruição periodontal.

A interação entre sistema nervoso e imunológico por meio de mediadores endócrinos lança adrenalina e epinefrina como defesa, frente a uma situação estressante. Estas substâncias provocam uma destruição periodontal indireta, pois podem modificar a placa bacteriana e favorecer a instalação de micro-organismos mais patogênicos, como acontece quando há desequilíbrio hormonal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 42-44, 1999.

7. Uso de Medicamentos

Existe uma gama de medicamento muito grande que podem constituir fator de risco tanto para a doença periodontal como para a cárie.

Os mais estudados são os medicamentos que levam ao aumento gengival como aqueles que tem como base a fenitoína; a ciclosporina e a nifedipina. Os possíveis mecanismos desses medicamentos não são esclarecidos. Algumas pesquisas demonstram que a dosagem e a concentração plasmática da droga pode estar ligada ao aumento gengival, na ausência de inflamação. Também parece não existir correlação entre quantidade de placa e intensidade da inflamação e a ocorrência e severidade do aumento gengival, o que significa que um programa meticuloso da placa e profilaxias profissionais regulares pode prevenir a inflamação e o edema associado a esta, mas não pode reduzir ou evitar o aumento gengival induzido por estes medicamentos. Assim, a sensibilidade de cada paciente a droga determina a ocorrência do aumento gengival.

 

Quando o aumento gengival constitui um problema estético e/ou funcional para o paciente, dificultando higienização e adaptação de próteses, é necessário a remoção cirúrgica desse “excesso” de gengiva. É de boa norma avisar o paciente que as recidivas são comuns.

Estes medicamentos provocam uma alteração dos micro-organismos – diminuição do pH o que também causam cáries e erosões do esmalte dentário.

A diminuição do fluxo salivar induz a um maior acúmulo de placa devido à dificuldade de higienização leva a maior severidade da doença periodontal, candidíase, dificuldade de adaptação a próteses, cáries recidivas e radiculares.

Caso a dosagem ou o tipo de medicamento não possa ser alterado, trata-se com controle da placa e dieta, uso de fluoretos, profilaxias profissionais regulares, substitutos salivares tópicos como: vernizes, goma de mascar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 44-46, 1999.

8. Herpes

Algumas pessoas têm, uma vez por ano geralmente, ardor seguido de coceira, depois aparecem vesículas que estouram, virando uma ferida nos lábios. Isto ocorre devido a um vírus chamado de herpex simplex, presente em quase 100% da população, apesar de não se manifestar em todos.

As causas para o seu aparecimento são o estresse emocional ou físico e baixa de resistência orgânica. Também pode ocorrer devido à exposição ao sol.

Existem vários tipos de vírus, um ataca os lábios; outro tipo, os genitais; e um terceiro tipo, as costas.

O vírus entra normalmente pela boca, caminha pelo sistema nervoso e se aloja num gânglio. De tempos em tempos, ele refaz o trajeto para se multiplica – daí a lesão.

Há duas maneiras de trata-lo: uma é esperar a lesão desaparecer espontaneamente ou trata-lo com medicamentos específicos, mas estes não chegam até onde o vírus se aloja. Em outras palavras, o herpes não tem cura.

Se, na fase inicial do ardor e coceira, for feito um tratamento com pomadas apropriadas ou mesmo a colocação de gelo sobre o local, consegue-se o bloqueio da lesão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Boraks, S.; Eduardo, C.P.; Yamada,S. website, 30/07/02.

9. Relação entre as doenças respiratórias e a doença periodontal?

Existe uma inter-relação entre várias doenças sistêmicas como osteoporose, diabetes, cardiopatias, AVC (derrame), abortos, parto pré-maturo e baixo peso ao nascimento do bebê. A doença periodontal é também apontada como fator de risco para algumas doenças respiratórias, como a rinite, a sinusite e a pneumonia.

Existe uma relação entre doença periodontal e pacientes portadores de problemas respiratórios. As bactérias oriundas da infecção periodontal, pela proximidade, podem alcançar a circulação sanguínea e contaminar a mucosa nasal causando a rinite e a sinusite.

A aspiração dessas bactérias pode, ainda, exacerbar a pneumonia, fibrose cística, enfisema pulmonar, embolismo ou empiemas (abcessos) pulmonares. Desta forma, a doença periodontal é fator de risco e deve ser tratada e controlada pelo dentista.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Suplemento da Sociedade Brasileira de Periodontia SOBRAPE, coordenação: professores Dr. Irineu Gregnanin Pedro e Dr. Nelson Thomaz Lascala.

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 52-53, 1999.

10. Apnéia do sono

Na apnéia obstrutiva do sono (interrupção da respiração durante o sono), há uma obstrução da musculatura da oro e nasofaringe e pode ser considerada como um fator de risco às doenças periodontais e do trato respiratório superior.

 

A inspiração de ar contínua pela boca causa à desidratação da mucosa bucal, do nariz, da garganta, provocando feridas que, posteriormente, poderão ser infectadas pelas bactérias presentes nas mucosas de revestimento, causando estomatites, rinite, gengivite e periodontite. Algo semelhante ocorre com o uso prolongado de descongestionantes nasais ou bucais.

11. A influência da doença periodontal sobre as doenças cardiovasculares

Pesquisas recentes mostram uma relação entre as doenças periodontais e várias doenças sistêmicas, como: doenças respiratórias, osteoporose e doenças cardíacas. Segundo a literatura, pessoas portadoras de doenças cardiovasculares são duas vezes mais susceptíveis a complicações em suas condições na presença da doença periodontal.

Mas, por que isso pode acontecer?

Portadores de prolapso da válvula mitral, sopro cardíaco e febre reumática podem necessitar de antibioticoterapia profilática antes dos procedimentos periodontais, pois as bactérias provenientes das infecções periodontais podem chegar ao tecido cardíaco através da corrente sanguínea e se alojar na válvula mitral, causando a endocardite bacteriana.

A endocardite é uma infecção gravíssima, que pode provocar lesões, com risco de comprometimento das funções vitais do coração, que, por sua vez, pode liberar “êmbolos” na corrente circulatória, provocando derrames, sendo uma das causas mais freqüentes de mortalidade e morbilidade.

Segundo cardiologistas, grande porcentagem dos casos das endocardites tem origem em problemas bucais e poderiam ser evitados com tratamento da doença pré-estabelecida, controles freqüentes e cuidados caseiros adequados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Gebara, O. C. E. Jornal da APCD, outubro, 2000.Suplemento da Sociedade Brasileira de Periodontia SOBRAPE, coordenação: Professores Dr. Valdir Ferreira Gonçalves e Dr.Nelson Thomaz Lascala.

Periodontia 2000, no. 3: vol.33 Implantes Orais em pacientes Comprometidos / Daniel Van Steenberghe – São Paulo: Editora Santos – pág 168, 2004.Editor chefe: Jorgen Slots, Los Angeles, CA, EUA.Equipe editorial: Robert J. Genco, Buffalo, NY, EUA. Jan Lindhe, Gotherburg, Suécia.Roy C. Page, Seattle, WA, EUA

Atualização em periodontia e implantodontia / Urbino Da Rocha Tunes [coordenador]. – São Paulo: Artes -Pág. 52, 1999.