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A Importância Da Comunicação Na Motivação De Pacientes À Higiene Bucal E Ao Tratamento Periodontal De Manutenção

José Luiz do Couto

A Importância Da Comunicação Na Motivação De Pacientes À Higiene Bucal E Ao Tratamento Periodontal De Manutenção

Resumo da Tese apresentada ao Curso de Odontologia da UNIVERSIDADE VALE DO RIO VERDE DE TRÊS CORAÇÕES - UNINCOR, para a obtenção do Título de Doutor em Odontologia na área de Concentração Clínica Odontológica, Sub-área Periodontia.

KEY WORDS: 1. Motivação; 2. Tratamento periodontal de manutenção; 3. Comunicação em odontologia.

1. INTRODUÇÃO

As últimas três décadas foram marcadas por significativos avanços no campo da Periodontia em relação aos antimicrobianos, às técnicas cirúrgicas de regeneração do periodonto, aos implantes dentários e outros. Numerosos estudos clínicos têm procurado elucidar  a doença periodontal. Mas, a grande importância  deve ser dada à prevenção da doença periodontal, a qual relaciona-se à limitação das condutas terapêuticas, que, na tentativa de restaurar funcionalmente estruturas doentes, nem sempre obtém grande sucesso. No tratamento periodontal clássico, algumas vezes com a finalidade de propiciar saúde, cria-se uma condição antiestética, pela  retração  gengival, em razão do alongamento da coroa dental. Em conseqüência, a anatomia gengival fina, conseguida com o tratamento periodontal, pode criar condições adversas para uma efetiva  higienização, com predisposição à recidiva de doença periodontal e cáries radiculares. De todos os tratamentos oferecidos aos pacientes, nenhum será mais benéfico a estes, e gratificante para o profissional, que aquele que se presta para  ajudá-los a preservar seus dentes naturais, livres de cárie e de doença periodontal.

Entretanto, com relação à prevenção da doença periodontal, demonstrou-se experimentalmente que o processo inflamatório da gengiva pode ser controlado pela remoção da placa bacteriana dos dentes. Por isso, o primeiro objetivo da prevenção e do tratamento da doença periodontal é conseguir uma cavidade bucal livre de bactérias patogênicas mediante o controle doméstico e profissional. Este último é entendido como Tratamento Periodontal de Manutenção. A propósito, LASCALA25 (1997) descreveu que em Periodontia, a prevenção é aplicada em três condições: no estado de saúde para manter a integridade gengivo-periodontal, criando condições que impeçam a instalação de um processo patológico nestes tecidos; outra é quando a doença já está estabelecida, para estacionar o seu progresso e, em casos bem iniciais, fazer com que regrida totalmente. A última se refere às medidas preventivas aplicadas após o tratamento periodontal, quando as estruturas gengivo-periodontais apresentam novamente características de normalidade. Esta fase, chamada de controle e manutenção, atuará no sentido de impedir a instalação de novas doenças.

Considerando que um programa de manutenção periodontal é um guarda de proteção à saúde do periodonto e assegura o reconhecimento precoce de alterações adversas que é crítico para pacientes e  profissionais, SCHALLHORN; SNIDER35 (1981) descreveram que a razão da terapia de manutenção é estabelecer um ambiente propício à manutenção pelo paciente e pela equipe dental. Portanto, a terapia de manutenção tornou-se um “estado constante” para o paciente, cujo objetivo do tratamento no sentido de conseguir um estado de saúde periodontal que possa efetivamente ser mantido. Cientes da eficácia do tratamento de manutenção GREENWELL; BISSADA21 (1990) relataram que tradicionalmente, a ênfase inicial da periodontia preventiva foi habituar o paciente a executar controle de placa doméstico. Porém estudos recentes indicam que a limpeza subgengival profissional dos dentes é um tratamento obrigatório para prevenir periodontites recorrentes. Complexos bacterianos subgengivais são desagregados por limpezas freqüentes, em períodos preestabelecidos.

Os objetivos dos programas de rechamadas regulares são dirigidos com o intuito de minimizar a falta de motivação de pacientes. A propósito, em novembro de 2001, o “Guidelines for Periodontal Therapy”2, determinou que o tratamento de manutenção ou terapia periodontal de suporte doravante será denominado Tratamento Periodontal de Manutenção.

Apesar de uso comum e importância, as etapas do tratamento preventivo, neste início de milênio, ainda são mal-entendidas pelos pacientes; como conseqüência disso, continua a ser fonte de frustração de muitos dentistas e membros da equipe dental, desmotivando-os a inspirar seus pacientes a seguir  as recomendações de saúde bucal. Diante disto, cabe aos profissionais encontrar os meios para modificar este quadro. Conseqüentemente, este Trabalho foi realizado tendo em mente uma das maiores dificuldades enfrentadas pela Odontologia, ou seja, despertar ou induzir a motivação de pacientes à higiene bucal e ao tratamento periodontal de manutenção. A propósito, as formas de comunicação, ou seja, os métodos de informar e tratar os pacientes com relação ao controle da placa bacteriana e ao Tratamento Periodontal de Manutenção têm sido reconhecidas como a parte mais importante na prevenção e no tratamento da doença periodontal. Para superar este problema e buscar respostas para a questão sobre o que impele os pacientes à atividade, são de grande valia o aprimoramento do profissional em áreas que promovam o crescimento pessoal, condição capaz de facilitar o processo de comunicação, e, principalmente, recorrer aos conhecimentos do comportamento humano 1,17.

Mas, então, como saber o que o paciente quer? A resposta está na comunicação que é a arte de "atender, satisfazer, conquistar e manter os pacientes". Assim, partindo da premissa de que tudo o que o profissional da odontologia realiza é em prol daquele a quem deve "atender e satisfazer". As ações da comunicação evitam que se corra o risco de oferecer um serviço sem antes perguntar aos pacientes o que eles querem, precisam ou gostam. A comunicação passa por todas as ações de relacionamento: antes, durante e depois dos serviços prestados. É através da comunicação que nós vamos construir nossa imagem. Assim, um profissional competente que oferece um serviço totalmente posicionado ao seu mercado e com atendimento correto vai se diferenciar em relação aos seus concorrentes. Para sobreviver e ser bem sucedido no mercado altamente competitivo da odontologia, a boa comunicação deixou de ser  desejável e passou a ser essencial.

Como dizer o que é preciso, sem agredir o paciente? Ser eficaz, conseguir cumprir os objetivos e ainda fazê-lo pensar: "Puxa! Esse cara é da minha turma, pensa como eu e é muito confiável".

Ideia aceita por todos os que estudam a comunicação é a importância de perceber a "comunicação não-verbal", o corpo que fala além das palavras e nos dá diretivas do que o paciente quer ou sente diante de nossas tentativas de comunicação. Temos três canais de percepção, mas um sempre é o nosso predileto. Precisamos descobrir qual é o canal predileto de nosso paciente. Um ritmo rápido ou lento, contínuo ou interrompido, um volume alto ou baixo, um timbre grave ou agudo, uma voz suave ou cortante, uma fala envolvente e macia ou uma voz desagradável e ríspida, frases que acabam com uma pausa ou frases que acabam como chicotadas, uma respiração tranqüila, ruidosa ou entrecortada, o sotaque, tudo isso se pode perceber através de uma conversa. E não podemos esquecer de avaliar o vocabulário do paciente; de acordo com ORTH32 (1993), cada canal de comunicação usa determinados tipos de palavras processuais como adjetivos, verbos, advérbios, entre outros. Se for um paciente visual, pode dizer coisas como: está vendo como eu estou? Quero ver melhor, não está bem claro ainda. Se for um auditivo: quero ouvir melhor, isso me soa bem, ninguém quer me ouvir... Se for um cinestésico poderá dizer coisas como: não me sinto bem hoje.

Baseado nestes fatos, o objetivo maior deste trabalho é estabelecer o canal de comunicação principal do paciente, que pode ser visual, auditivo ou cinestésico para, em seguida, aplicar as técnicas de comunicação direta e indireta, suplementadas pelo Kit Periomotivacional em pacientes com doença periodontal crônica de adultos. E, no final, avaliar a motivação de pacientes à higiene bucal e à freqüência do retorno ao tratamento periodontal de Manutenção.

MATERIAL E MÉTODOS

Fizeram parte deste estudo 112 pacientes, sendo 43 do sexo masculino e 69 do sexo feminino, com idade variando de 18 a 74 anos, de condições sócio-econômicas semelhantes para submeterem-se ao tratamento periodontal. Ao mesmo tempo, foi dirigido um programa de comunicação a fim de motivar os pacientes ao controle de placa bacteriana e ao tratamento periodontal de manutenção. Após a conclusão do tratamento periodontal ativo, foi implementado um programa de manutenção profissional trimestral e avaliado o índice de placa e o número de pacientes que retornaram para o tratamento de manutenção. Esses pacientes foram atendidos na clínica particular do autor, e o critério básico para a seleção foi o de se admitirem pacientes que apresentassem doença periodontal crônica de adultos examinados de acordo com critérios preconizados e estabelecidos por LINDHE27  (1985), e que buscavam tratamento pela primeira vez. Além disso, foram excluídos os pacientes que apresentavam número de dentes inferior a 16 e que, na anamnese tenha sido constatado algum comprometimento sistêmico capaz de influenciar a pesquisa.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois (2) grupos de 56 pacientes cada, sendo que os métodos de comunicação foram empregados nos dois grupos denominados I e II. Ficou também estabelecido que o grupo tratado inicialmente seria o grupo I (controle) e a seguir o grupo II (experimental). Os pacientes dos grupos I e II receberam um espelho de mão (toucador) para que observassem as  áreas evidenciadas com placa e, também, recebessem orientação direta (face a face) a respeito do uso da  escova convencional, da escova unitufo e do fio dental. Os pacientes foram recomendados a realizar sua higiene bucal de 3 a 4 vezes ao dia; pela manhã, após o almoço, após o jantar e, principalmente, antes de dormir.

A parte mais importante do tratamento odontológico é a comunicação profissional-paciente. Conseqüentemente, evidencia-se a existência de três momentos distintos no trabalho de comunicação para a motivação do paciente periodontal, a saber: antes, durante a após o tratamento (COUTO; COUTO12   1992). Explicamos logo na primeira consulta a importância do tratamento periodontal de manutenção. E os remotivamos em todas as consultas subseqüentes. Em outras palavras, eles foram exaustivamente informados a respeito do tratamento periodontal de manutenção e a sua função de co-terapêuta.

O tratamento periodontal ativo aconteceu em média durante oito semanas. Após receberem tratamento periodontal completo, os pacientes aguardaram em média 30 dias para a reavaliação e,  posteriormente, ao tratamento periodontal de manutenção.

No Grupo experimental foi aplicada a Técnica de comunicação direta: conhecendo-se o canal principal de comunicação do paciente (visual, auditivo e cinestésico), aplicação do kit Periomotivacional (ANEXO 3), composto de seis recursos didáticos.

A comunicação indireta foi efetuada utilizando-se do fascículo de prevenção, dos prospectos (materiais impressos) e do filme em videocassete. O filme em videocassete avaliado por11, 14 teve como embasamento científico o programa Sueco de saúde oral preconizado por (BRATTHALL; RIBEIRO9, 1988). Apresentou-se o filme no período 0 (zero), ou seja, no início do tratamento; depois  foi reapresentado na terceira consulta (higiene bucal), no final do tratamento, na Reavaliação e quando presentes nos períodos 4, 5, 6, 7 e 8, determinadas como consultas de tratamento periodontal de manutenção.

Já na primeira consulta iniciou-se a comunicação indireta do paciente, mediante o filme em videocassete – Periomotivacional. Após assistir ao filme, o paciente foi orientado no sentido de responder a um questionário apresentado por FREITAS20  (1992) (ANEXO1), com o objetivo de buscar subsídios, a fim de se determinar seu canal principal de comunicação. Para tanto, avaliou-se o questionário e observou-se qual a pontuação do paciente nas três séries: Visual;  Auditivo;  Cinestésico. Em seguida, foi feita uma análise com relação à diferença na pontuação entre eles. O canal em que se obteve o maior número de pontos foi o usado preferencialmente pelo autor no processo de comunicação ao paciente.

O primeiro passo a fim de se determinar o canal principal de comunicação  do paciente empregado neste trabalho foi o de confirmar o resultado conseguido com a aplicação do questionário realizado por FREITAS20 (1992), e complementar a identificação do canal de comunicação mediante rapport (sintonia, confiança) estabelecido por BADRA3 (1987); e por ERICKSON;  SEYMOUR; IRVING I.19  (1961) e, finalmente, observando os tipos de palavras e termos processuais empregados pelo paciente durante a entrevista – verbos, advérbios e adjetivos -  preconizados por (ORTH32, 1993)  (ANEXO 2).

O segundo passo a ser dado obrigou-se ao conhecimento das razões pelas quais o paciente buscou solucionar seus problemas odontológicos. Em outras palavras, sua queixa principal: dores, halitose, estética, entre outros. As perguntas foram feitas de tal ordem que propiciaram ao profissional realizar minuciosa anamnese  levantando o aspecto sócio-econômico do paciente, seus valores, suas crenças, fatores sistêmicos e, sobretudo, o seu interesse no tratamento. A fim de se cumprir o propósito relacionado acima, o paciente foi encaminhado à sala de exames e convidado  a sentar-se próximo de uma mesa, porém longe da cadeira odontológica. Esse procedimento objetivou colocá-lo à vontade e atenuar qualquer fator psicológico negativo que pudesse ter, o medo, por exemplo15. Nesta consulta também foram utilizados macromodelos do Kit Periomotivacional para melhorar os padrões de comunicação, sempre com o emprego de metáforas que, segundo BETTELHEIM8, (1979) e ERICKSON19 (1965), são modelos de comunicação inconsciente que, a exemplo das analogias, são gravadas no inconsciente dos pacientes.

Inicialmente, foram colhidos os dados pessoais de identificação do paciente, procurando, já no “bate-papo” inicial, estabelecer o Rapport ou a confiança do paciente. Esse procedimento objetivou estabelecer uma primeira boa impressão geral do paciente e vice-versa. Isso incluiu considerações da condição mental,  emocional,  temperamento,  hábitos e atitude.

Foram concluídos os tratamentos de 103 pacientes (51 do grupo controle e 52 do experimental). Após o tratamento, todos os pacientes foram informados verbalmente sobre a importância da reavaliação do tratamento periodontal que deveria acontecer em um prazo de 30 a 40 dias. Cumprido o prazo máximo estipulado, ou seja,  de 40 dias, retornaram  apenas 36 pacientes do grupo controle e 48 do grupo experimental. Em outras palavras, alguns procrastinaram, desde a primeira consulta, e outros se mudaram por motivo de trabalho, além de duas pacientes o abandonarem por motivo de doença.

Noventa dias após a reavaliação, foi enviada aos pacientes dos dois grupos (controle e experimental) correspondência de rechamada para controle e manutenção do tratamento periodontal. Quando não respondida imediatamente, o paciente era avisado mediante contato telefônico. Quando era recebida uma desculpa, ela era anotada e datada. Após uma semana, o paciente era novamente avisado, agora pelo autor.

A fase de manutenção é indispensável para evitar a recidiva da doença, o que se alcançará mediante medidas adequadas para cada indivíduo. Se as três fases de educação do paciente são importantes, será na manutenção, ”terceira fase”, que se colherão os resultados advindos das fases anteriores. Os pacientes foram informados de que a conclusão do tratamento não representou a obtenção de cura absoluta, por isso os controles periódicos ou tratamento periodontal de manutenção fazem parte do tratamento periodontal e previne a recidiva da doença. Não é, portanto, opção terapêutica, mas sim, uma "necessidade terapêutica".

05.  RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo demonstram que a transmissão de informações, necessárias à motivação de pacientes à higiene bucal e ao retorno para a manutenção da saúde bucal, foi estatisticamente significativa, principalmente no grupo experimental em que se procurou descobrir o canal de comunicação do paciente para, em seguida, aplicar os recursos do Kit Periomotivacional: objetos tridimensionais (comunicação direta) e complementar com a comunicação indireta: (filme em videocassete e prospectos).  As visitas de manutenção realizadas a cada três meses, com repetidas reinstruções e remotivação, associadas às técnicas de raspagens e polimento coronário e radicular, foram fundamentais na prevenção e tratamento das doenças periodontais.

Para efeito de análise estatística36, foi considerada a freqüência de retorno para o tratamento periodontal de manutenção e os índices médios de placa bacteriana de 72 pacientes – representados por 45 do sexo feminino e 27 do sexo masculino - 36 do grupo controle, e os primeiros 36 por ordem cronológica de agendamento, do grupo experimental que cumpriram todas as etapas advindas do tratamento e que se apresentaram para a consulta de reavaliação. Os demais 40 pacientes foram excluídos da análise estatística, sendo que 12 pacientes do grupo experimental foram excluídos da análise a fim de que permanecessem apenas 36 para se igualar ao número de pacientes do grupo controle.

O tratamento periodontal de manutenção se iniciou três meses após a fase ativa do tratamento periodontal não-cirúrgico, e foi constatado, mediante análise  da figura 1, (medidas-resumo da variável índice de placa), que, ao se comparar consulta a consulta, o grupo experimental com o grupo controle,  observou-se uma diferença significativa para as variáveis placa 2, reavaliação, TPM 1, TPM 4, TPM 5; e para as demais variáveis não se observaram diferenças estatisticamente significativas. Pelo teste de Friedmann, quando comparado cada grupo ao longo do tempo, pode-se observar uma diferença significativa apenas para o grupo experimental, não obstante ser clinicamente relevante a média de redução do índice de placa do grupo controle  de 89,1% para 31,8%. No que se refere à terminologia, segundo SOCRANSKY et al.37 (1999), há uma tendência e tentativa de se utilizar o termo biofilme em substituição ao de  placa bacteriana. No entanto, neste trabalho, preferimos a denominação de placa bacteriana, pelo fato de ainda, continuar sendo aplicada na literatura.

FIGURA 1 – Perfis médios do índice de placa por grupos de pacientes estudados.

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As figuras  2 e 3 mostram uma diferença estatisticamente significativa entre as médias de retorno dos grupos (p<0,005). Sendo que na TPM1, TPM2  e TPM4 o grupo experimental apresenta uma média de retorno maior que o grupo controle. Por outro lado, nos períodos equivalentes a TPM3 e TPM5 a diferença não foi estatisticamente significativa. Provavelmente, porque os pacientes, na sua maioria, estavam habituados a visitas semestrais e anuais, que coincidentemente ocorreram nestes períodos.

FIGURA  2 - média do número de pacientes que retornaram ao tratamento periodontal de manutenção.

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FIGURA – 3    Percentagem média de pacientes que retornaram ao tratamento periodontal de manutenção

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Ao primeiro grupo (Controle) foi propiciada comunicação mediante a técnica direta, utilizando-se: dos modelos de estudo do paciente, das radiografias, de um espelho de mão e, principalmente, de sua realidade bucal, preconizada por WALSH38  (1979). Não se fez uso de qualquer recurso ou incremento no processo de comunicação. Já no segundo grupo (experimental), a comunicação direta foi suplementada pela indireta, utilizando-se dos recursos do Kit Periomotivacional (ANEXO 03), adequando-os aos canais de comunicação do paciente (visual, auditivo e cinestésico). Uma vez constatado o canal de comunicação principal do paciente, a mensagem foi passada estabelecendo rapport  e adequando-a a cada paciente. BANDLER; GRINDER4 (1975) descreveram que embora cada pessoa tenha uma combinação única entre eles, de acordo com seu canal preferencial (o mais ativo), é possível detectar seus traços básicos de personalidade e saber como ela se comporta e se relaciona com o mundo. Descreveram ainda, que ao captar, consciente ou inconscientemente, o canal de comunicação de uma pessoa, são fornecidos estímulos para que as respostas sejam positivas. Isso se chama, segundo ERICKSON;  SEYMOUR; IRVING I.19  (1961) de Rapport. Consideram também ser “Rapport” o estado de empatia fundamental  para se estabelecer uma comunicação eficaz, criando atmosfera de confiança. O paciente se sente mais seguro e será mais participativo. Ao usar o sistema representacional que a pessoa tem como preferencial, a comunicação se torna melhor e aumenta o nível de Rapport. Para conseguir Rapport consciente, basta copiar a postura, a respiração, a fala e os gestos do interlocutor. É singular observar como, depois de estabelecida a sintonia, pode-se modificar o estado de comunicação de uma pessoa. Em outras palavras, é a sintonia perfeita, a compreensão integral. De origem francesa, a palavra Rapport quer dizer, ao pé da letra, empatia.

A dificuldade de se estabelecer uma boa comunicação é universal, custando uma grande perda de tempo, dinheiro e, principalmente, saúde. Como observação clínica, evidenciamos que isto acontece simplesmente por falta de Rapport.  No Brasil, BADRA3  (1987)  foi um dos pioneiros a estudar e praticar o Rapport de forma profissional e sistemática. Embasado nos estudos citados na literatura e aproveitando os preceitos destes autores, procuramos, neste trabalho, certificar se houve compreensão das instruções recebidas por parte dos pacientes do grupo experimental, tendo sempre em mente que alguns pacientes não as entendem, e outros não são motiváveis. Também foi levado em conta que as pessoas são distintas e possuem crenças e valores diferentes. Como conseqüência lógica, foi necessário estabelecer-se, mediante Rapport, quais foram às crenças, os valores e as necessidades de cada paciente. Este estudo deixou claro que, para manter a prática viável, o profissional tem que merecer a confiança do paciente e saber lidar com ele, fazendo uso de habilidades ligadas à área da comunicação. Averiguamos no grupo experimental a importância de estabelecer o canal preferencial de comunicação, mediante o estudo do perfil do paciente, analisando as respostas do questionário estabelecido por FREITAS20 (1992) (ANEXO 1), pesquisando os termos processuais usados pelos pacientes estabelecidos por ORTH32, (1993)  (ANEXO 2).

Mediante a tabela 1 averiguamos a percentagem média de Pacientes do Grupo Experimental de acordo com o Canal principal de Comunicação. Constatamos que 50% dos pacientes estudados utilizam como canal principal o Visual, 30,5% são Auditivos  e  19,5% são Cinestésicos. Uma vez em sintonia com o canal de comunicação do paciente, foram utilizadas,  além das técnicas de comunicação diretas às indiretas (filme em videocassete e prospectos do Kit periomotivacional).

TABELA  1 - Média de percentagem de Pacientes do Grupo (Experimental) de acordo com o Canal principal de Comunicação.

 
Canal de ComunicaçãoTotalMasculinoFeminino
VISUAL  18 (50,0)  07 (46,6)  11 (52,4)
AUDITIVO  11 (30,5) 04 (26,7) 07 (33,3)
CINESTÉSICO  07 (19,5) 04 (26,7) 03 (14,3)

De acordo com BETTELHEIM8 (1979), os filmes transmitem mensagens em forma de Metáforas que nada mais são que associações entre o estado real e a linguagem figurada. Qualquer associação é uma metáfora. Distrai a mente consciente, enquanto a informação é passada diretamente ao inconsciente. ERICKSON18 (1965) também fez grande uso de metáforas em seus pacientes. Descreveu que a mente inconsciente gosta de relações. Concordando com os autores citados acima, aplicamos metáforas e  analogias na comunicação direta e indireta (filme) para com nossos pacientes do grupo experimental e constatamos a importância e veracidade delas ao ouvir dos pacientes durante as consultas recordações de fatos relevantes ocorridos em consultas anteriores caracterizando a fixação do aprendizado. Em outras palavras, o paciente, inconscientemente, ao praticar a higiene bucal em casa se recordava dos momentos de aprendizado ocorrido no consultório, ou seja, uma vez ancorada a mensagem, esta foi fixada no  inconsciente. COUTO; COUTO12 (1992) descreveram que se pode entender que a parte mais importante no controle clínico da doença periodontal é a motivação e a instrução do paciente quanto aos métodos de controle da placa bacteriana. Isto se conseguirá transmitindo-lhe o maior número de conhecimentos odontológicos, com o que ficará psicologicamente motivado para todas as etapas advindas no seu decurso. Em verdade, isto não acontece, como se tem verificado, pois os atos mecânicos de higienização bucal somente se adquirem a partir do momento em que sejam feitos de modo consciente, vindo a representar hábitos e atitudes permanentes. Discordamos exatamente neste ponto de COUTO; COUTO, (1992)12, e concordamos com BETTELHEIM8 (1979), E ERICKSON18 (1965), com relação à evolução e fixação de hábitos: porque se tem verificado que estes não acontecem a nível consciente, e sim, inconsciente. Embora possamos aprender conscientemente uma pequena quantidade de informações que o mundo nos oferece, percebemos e reagimos inconscientemente a muitas outras coisas. A noção de consciência e inconsciência é básica para o modelo de aprendizagem de novos hábitos. Algo é consciente quando está presente na nossa percepção, como no caso desta frase. Algo é inconsciente quando não está presente na nossa percepção atual. Vivemos numa cultura que acredita que a maioria de nossos atos é consciente. Entretanto, a maior parte de nossas ações - o que fazemos de melhor - são produzidas de maneira inconsciente. E que uma das formas de aprender a dominar conscientemente pequenos segmentos de comportamento é reuní-los em segmentos cada vez maiores, de modo a torná-los habituais e inconscientes. Como, por exemplo, a experiência de aprender a escovar os dentes. O inconsciente é muito mais sábio do que a mente consciente, que só é capaz de perceber segmentos de informação, envolvendo a compreensão das relações e paradoxos entre as diversas maneiras de aprender a aprender. Todos os pequenos padrões que aprendemos com tanto esforço juntam-se numa harmônica unidade de comportamento. E, a partir de então, nossa mente consciente estabelece o objetivo e deixa que a mente inconsciente cuide dele, liberando a atenção para outras coisas. Depois de um treinamento prolongado, conseguiremos atingir o estágio de formação de novos hábitos. Neste ponto, a habilidade torna-se inconsciente. Constatamos no presente trabalho que, com relação à formação de hábitos de higiene bucal ao controle de placa bacteriana, ocorre na mesma ordem. E, uma vez formado este novo hábito, de forma inconsciente, o paciente não deixará de praticá-lo. E este será controlado, e cada vez mais internalizado, no tratamento periodontal de manutenção.

Buscando o melhor entendimento para resolução do processo de comunicação/motivação/tratamento periodontal de manutenção, obter-se-á a meta maior da odontologia, que é a saúde. Observamos, clinicamente, que muitos pacientes não retornaram para “o controle” e encontramos muitas respostas analisando os resultados encontrados em outros estudos: LEY; SPELMAN26, (1967), descreveram que aproximadamente 50% dos conselhos e informações passadas aos pacientes são esquecidas em cinco minutos. Somados a isso, evidenciaram que os pacientes esquecem mais conselhos que qualquer outro tipo de informação e o número máximo de pontos lembrados em 30 minutos é 3 ou 4. MEHRABIAN; FERRIS31 (1967), descreveram que a comunicação acontece mediante dois canais e envolve muito mais que apenas palavras. Concluíram o experimento comprovando que as palavras são apenas uma pequena parte da nossa capacidade de expressão como seres humanos. As palavras (comunicação verbal) são responsáveis por apenas 7% da nossa comunicação; a entonação (como se fala) por 38% e a  comunicação (não-verbal - corporal e facial) é responsável por 55% da mensagem. A perfeita comunicação ajuda no entendimento entre duas pessoas, o que facilita o processo de motivação. CARKHUFF10 (1969) encontrou algumas respostas para o problema citado anteriormente, descrevendo que os dentistas ouvem muito pouco os anseios do paciente, apenas 25% de seu potencial. Em se tratando de pacientes, a razão pode ser com relação à ansiedade e preocupação com outros assuntos, desinteresse, ou também porque muitas informações são passadas ao mesmo tempo. É  importante dar conselhos simples, claros, e, se possível, no início das consultas, com breves repetições verbais no final das consultas, e, se possível, com suplementos escritos.  Concluiu que a maior queixa dos pacientes é quase sempre a mesma, porque dificilmente encontram um profissional de saúde com paciência em ouvi-los, o que contribui  para o colapso da comunicação profissional paciente.

Seguindo o mesmo raciocínio, BECKMAN; FRANKEL7 (1984) descreveram que os médicos interrompem seus pacientes após um tempo médio de 18 segundos. A inabilidade em ouvir os pacientes e a tendência de interromper as consultas sempre contribuiu para o colapso da comunicação, a qual parece ser  responsável pela aparente falta de motivação do paciente. As pesquisas de BARKER5 (1999) também indicam que a “não motivação dos pacientes” ainda é o maior obstáculo dos profissionais da odontologia, tornando-os, muitas vezes, frustrados. Citou também que um terço da população, no mínimo, falha em seguir as recomendações de saúde dental. Sugerem que o avanço da moderna odontologia será em direção aos processos de comunicação. E que comunicação não é mais o que se diz ao paciente; é principalmente, “como” se diz.

A motivação é a força encontrada no interior de cada pessoa e que pode estar ligada a um desejo. Uma pessoa não pode jamais motivar outra, o que ela pode fazer é estimulá-la,  ou melhor,  inspirá-la,  buscando fazer transparecer aquilo que já existe em seu íntimo. A probabilidade de uma pessoa seguir a orientação de ação desejável está diretamente ligada à força do desejo. Assim, com essas bases colocadas, pode-se entender que a motivação é um impulso que vem de dentro para fora,  isto é,  tem suas fontes de energia no interior de cada indivíduo e que pode ser manifestada mediante o processo de Comunicação.

Ainda buscando uma forma de diminuir a relutância por parte dos pacientes, concordamos com KÜHNER; RAETZKE24 (1989); PETTRY, PRETTO33 (1997) quando observaram  a mudança de comportamento e a cooperação do paciente, em especial para o tratamento periodontal, mediante a crença na saúde. Seguindo a mesma linha de pesquisa, os pacientes também foram informados com relação aos estudos de6, 16, 22, 28, 30, 34, que têm demonstrado ligação entre a doença periodontal e as doenças cardiovasculares. Também descreveram que é importante que o paciente entenda que a doença periodontal é uma infecção bacteriana capaz de lhe trazer ainda problemas sistêmicos de ordem geral. Os estudos recentes de MARTINELLI; PILATTI29 (1999); KALLIO23 (2000)  consideram a existência de ligação entre o fumo e a doença periodontal. A nova prevenção clama por mais ênfase com relação às doenças sistêmicas, como, por exemplo: diabetes, AIDS, fatores genéticos do hospedeiro, doenças cardíacas, arteriosclerose, fumo, estresse e fatores de risco ambiental. Aplicamos estes conceitos neste trabalho, inclusive mostrando os trabalhos originais aos pacientes do grupo experimental  no sentido de inspirá-los aos cuidados domésticos e à manutenção periodontal, constatando apreensão por parte deles.

Ao atender um paciente, podemos adequar a nossa linguagem procurando o ritmo, o volume, o estilo e, quem sabe, até um pouco de sua forma de respirar. É necessário que ele sinta estar falando com pessoa sinceramente preocupada em resolver seus problemas. “As pessoas muito eficazes e carismáticas chegam a isso por meios naturais”. Mas esses três canais de comunicação, o "Visual, o Auditivo e o Cinestésico" podem ser aprendidos ou desenvolvidos e/ou até mesmo ensinados. É um equívoco mencionar que o ser humano é visual, auditivo ou cinestésico. Nós usamos os sistemas representacionais, mas nós não somos esses sistemas. Usamos os três sistemas básicos o tempo todo, embora não estejamos conscientes deles. É certo que tendemos a favorecer um em detrimento dos outros, mas isso não exclui os outros. Conseqüentemente, não somos visuais, auditivos ou cinestésicos. Apenas preferimos usar um dos sistemas numa dada situação.

Haja vista que o principal objetivo do tratamento odontológico não é somente obter novos pacientes para seus serviços ou produtos, mas também para mantê-los como pacientes, mediante o tratamento periodontal de manutenção, principalmente nos dias de hoje, em que o mercado se revela cada vez mais competitivo, tornando-se tão importante conseguir novos pacientes como manter os antigos. Afinal, em uma economia instável como a do Brasil, não podemos nos dar ao luxo de perdê-los. Além de que, a receita mensal conseguida mediante o tratamento periodontal de manutenção é substancial.

Na verdade, nós, profissionais de Odontologia, necessitamos melhorar a comunicação para com nossos pacientes e conseguir deles o apoio indispensável para a prevenção das doenças e, conseqüentemente, a manutenção da saúde bucal, ora estabelecida. A comunicação profissional/paciente precisa ser facilitada. Muitos programas falham pela ausência de adequação da linguagem do profissional à cultura, educação e idade do paciente. Deve ficar bem claro que a maneira pela qual a informação é transferida é muito importante. É necessário rapport, ou seja, empatia, sintonia, conhecimento e entusiasmo para que o profissional possa conhecer melhor seu paciente e assim sensibilizá-lo a mudanças de hábitos.

A motivação do paciente é um grande desafio para o profissional da área de saúde. É necessário, pois, que as Instituições formadoras de profissionais de Odontologia fiquem atentas para esta questão, visto considerar ser sua finalidade formar um profissional com mais habilidades de comunicação para usar em educação, a fim de recuperar e manter a saúde da população. Enfim, promoção de saúde é qualquer ação que estimule o autodiagnóstico e autocuidado do paciente. Somente um profissional envolvido com as questões sociais e culturais poderá transformar hábitos já adquiridos, e promover o estabelecimento de novas atitudes.

Finalmente, vê-se que resulta do trabalho a existência de um campo aberto ao profissional, vasto, aliás, para investir na comunicação, educação e conscientização (motivação) de pacientes ao tratamento periodontal de manutenção. Este aspecto da profissão poderá trazer-lhe grande satisfação pessoal e profissional, visto que a prevenção das doenças bucais no Brasil é trincheira a ser ocupada por todos os profissionais da Odontologia, numa reafirmação do seu interesse para elevar os níveis de promoção de saúde da nossa gente.

7. CONCLUSÃO

Este estudo experimental possibilitou as seguintes conclusões:

  1. A transmissão de informações, necessárias à motivação de pacientes à higiene bucal e ao retorno para a manutenção da saúde bucal, foi estatisticamente significativa, principalmente, no grupo experimental, em que se utilizou a combinação das técnicas de comunicação, direta e indireta, associada aos recursos do Kit Periomotivacional, e adequando-os aos canais de comunicação do paciente – Visual, Auditivo e Cinestésico - foi a que apresentou os melhores resultados conseguindo a média de retorno de 73,9%. Constatamos ainda que 50% dos pacientes estudados utilizam como canal principal de Comunicação o Visual, 30,5% são Auditivos  e  19,5% são Cinestésicos.
  2. No grupo controle em que se fez uso da comunicação direta, utilizando-se da realidade bucal do paciente, a média de retorno foi de 54,4%.
  3. A percentagem média de placa bacteriana dos pacientes do grupo experimental foi reduzida de 88,5% para 22,9% e, no grupo controle, de 89,1% para 31,8%.

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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14  Avaliação clínica de um filme videocassete como reforço da motivação direta de pacientes à higiene Bucal. R.G.O, v. 42, n. 1, p. 44 -48, jan./fev. 1994.

15 Prevenção e Motivação na Clínica odontológica.  In: LASCALA, N.T. Prevenção na Clínica Odontológica, São Paulo : Artes Médicas, 1997. Cap. 6 .p. 59 - 80.

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32  ORTH, Afonso Inácio. Interface Homem-máquina : a personalização do atendimento ao usuário. Tese (doutorado em Engenharia de sistemas e computação) - Coordenação dos programas de pós-graduação em Engenharia (COPPE) Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).  Rio de Janeiro. 1993.

33  PETTRY, P. C. ; PRETTO, S M. Educação e motivação em saúde bucal. In: Kriger, Léo (coord.). ABOPREV: Promoção de Saúde Bucal. São Paulo : Artes Médicas,1997.  p. 364-370.

34    RAMFJÖRD, S.P ; ASH, M.M. Periodontologia e Periodontia :  teoria e prática moderna. São Paulo : Santos, 1991. p. 23 - 40 ; p. 353-58.

35  SCHALLHORN, R.G. ; SNIDER, L.E. Periodontal Maintenance Therapy. Am Dent Ass, v. 103, n. 13, p. 227 - 231, 1981.

36  SIDNEY, Siegel. Estatística não-paramétrica. McGraw-Hill do Brasil. 1975, p. 131 – 143 ; p. 189  - 195 ; p. 197 - 202.

37  SOCRANSKY, S.S. et. al. Ecological considerations in the treatment of   Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis periodontal infections. Periodontology  2000, v. 20, p. 341 – 362, 1999.

38  WALSH, M.T.F.  A scientific basis for motivation in Dentistry. Dent  Hlth, v. 18 , n. 4, p. 21 - 7, 1979.

9. ANEXOS

ANEXO 1

Questionário aplicado por Freitas 20, (1992), com a finalidade de determinar o canal de comunicação do paciente.

Série(A):

  • Escrevo lista de tudo que preciso fazer.
  • Consigo realizar coisas desde que as instruções escritas  sejam bem detalhadas.
  • Gosto de fazer palavras cruzadas.
  • Gosto de exposições e museus.
  • Posso localizar-me com facilidade.
  • Todos os meses assisto a vários filmes.
  • Não tenho boa impressão de alguém, se estiver mal vestido.
  • Gosto de observar as pessoas.
  • Acho que flores realmente embelezam a casa e o escritório.
  • Sempre mando consertar os arranhões do meu carro, o mais rápido possível.

Série (B):

  • Gosto de longas conversas.
  • Gosto de programas de entrevistas, no rádio ou TV.
  • Sou bom ouvinte.
  • Prefiro informar-me através de noticiário no rádio ou TV, do que ler jornais e revistas.
  • Sinto-me mal quando meu carro faz algum barulho.
  • Quando ouço música, presto atenção à letra.
  • Posso dizer muito sobre alguém só pelo seu tom de voz.
  • Prefiro falar a escrever sobre o assunto.
  • As pessoas dizem que, às vezes, falo demais.
  • Costumo conversar comigo mesmo ou com objetos.

Série  (C):

  • Quando ouço música, não consigo deixar de batucar com as mãos e os pés.
  • Gosto muito de estar ao ar livre.
  • Tenho boa coordenação motora.
  • Gosto muito de criar animais de estimação.
  • Gosto de tocar as pessoas quando converso.
  • Gosto mais de praticar esportes do que assistir a eles.
  • Adoro banho, piscina, sauna.
  • Gosto de levantar-me e espreguiçar.
  • Posso dizer muito sobre uma pessoa simplesmente  pelo seu aperto de mão.

AVALIAÇÃO PROFISSIONAL:

Contar um ponto para cada SIM e somar quantos pontos o paciente fez em cada série:           A:                  B:                 C:

Se o paciente conseguir mais pontos na série:

A -  (  )Visual          B – (  ) Auditivo           C – (  )  Cinestésico

ANEXO 2

Exemplos de palavras processuais preconizadas por (ORTH32, 1993) que auxiliam na  determinação do canal de comunicação do paciente.

Visual

  • Ver
  • Imagem
  • Brilhante
  • Claro
  • Escuro
  • Foco
  • Nítido
  • Tamanho
  • Colorido
  • Horizonte
  • Perspectiva
  • Ponto de vista
  • Revelar
  • Negro
  • Cristalino

Auditivo

  • Ouvir
  • Tom
  • Ruidoso
  • Acorde
  • Estalo
  • Ritmo
  • Volume
  • Murmúrio
  • Sintonia
  • Ecoar
  • Soar
  • Cantar
  • Sussurrar
  • Harmonia
  • Alarme

Cinestésico

  • Sentir
  • Toque
  • Quente
  • Macio
  • Frio
  • Doce
  • Pesado
  • Vibrante
  • Leve
  • Tocar
  • Umidade
  • Bloqueio
  • Obstáculo
  • Suave
  • Gostoso

Inespecífico

  • Achar
  • Saber
  • Entender
  • Aprender
  • Detalhe
  • Distrair
  • Estimular
  • Estudar
  • Intuição
  • Orientar
  • Pensar
  • Perceber
  • Relacionar
  • Captar
  • Solução

ANEXO 3

Kit Periomotivacional: desenvolvido por Couto, J.L.; Couto, R.S.; Duarte, C.A.; Cauduro Neto, R, em 1994. Produzido pela INODON e divulgado pela Revista Gaúcha de Odontologia – RGO.

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10. RESUMO

A IMPORTÂNCIA DA COMUNICAÇÃO NA MOTIVAÇÃO DE PACIENTES À HIGIENE BUCAL E AO TRATAMENTO PERIODONTAL DE MANUTENÇÃO

Foi realizada uma pesquisa com a finalidade de avaliar, clinicamente, o efeito de um programa de comunicação na motivação de pacientes à higiene bucal e ao tratamento periodontal de manutenção. Para tanto, foram tratados 112 pacientes em clínica periodontal privada. Destes, 103 pacientes concluíram a fase ativa do tratamento periodontal, mas os que deixaram de comparecer às consultas por duas vezes consecutivas, ou três alternadas, ou não compareceram à consulta de reavaliação no prazo máximo estabelecido de 40 dias, foram eliminados do programa. Ao final do experimento, cumpridos todos os procedimentos relatados,  para efeito de análise estatística, foi possível avaliar os resultados obtidos de 72 pacientes, sendo 36 de cada grupo - representados por 45 do sexo feminino e 27 do sexo masculino - cujo acompanhamento ocorreu durante oito (oito) períodos, dos quais 05 (cinco) períodos aconteceram durante o tratamento periodontal de manutenção realizados a cada três meses.Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a técnica de comunicação aplicada, ou seja: Grupo experimental: Técnica de Comunicação direta direcionada aos canais de Comunicação do paciente (Visual, Auditivo e Cinestésico) e aplicação do Kit Periomotivacional (modelos tridimensionais, macromodelos, pôster, prospectos, fascículos de prevenção e filme em videocassete). Grupo controle: Comunicação verbal direta, fazendo se uso da realidade bucal do paciente e de um espelho de mão.

A análise estatística dos resultados obtidos mostrou que os pacientes do grupo experimental foram os que apresentaram os melhores resultados, conseguindo a média de retorno de 73,9%  e o grupo controle de 54,4%. No oitavo período de observação, a percentagem média de placa dos pacientes que compareceram à consulta se reduziu de 88,55% a  22,9% no grupo experimental e de 89,1% para 31,8% no grupo controle.

11.  ABSTRACT

The importance of communication in the motivation of the patients' oral hygiene and compliance with periodontal maintenance therapy.

A survey was applied with the purpose of evaluating, clinically, the effect of a communication program in patients’ motivation to oral hygiene and periodontal maintenance treatment.  112 patients  were treated in a private perioclinic. From these, 103 patients concluded their periodontal treatment active stage, although those who were absent from their appointments twice in a role or three times not in sequence, or didn’t show up to their reevaluation appointments on a 40-day time limit, were eliminated from the program. In the end of the experiment, after all related proceedings, for statistics analysis effect, it was possible to evaluate the obtained results from 72 patients, 36 in each group – represented by 45 female patients and 27 male patients – that had a 8 period follow up, which 5 of which periods occurred during the maintenance periodontal treatment applied every 3 months. The patients were divided in 2 groups according to the applied communication technique: Experimental group: direct communication technique directed to the patients communication channels (visual, auditory, kinesthetic) and application of the Perio Motivational kit (3 models, macro models, posters, prospects, prevention installments and a prevention video) Control group: direct oral communication using the patient’s oral reality and mouth hand mirror.           The statistical analysis of the obtained results showed that the patients from the experimental group had the best results with 73,9% of patient return and the control group had  54,4%. In the 8th period of observation the average that showed up to their appointments, went down from 88,55% to 22,9% on the experimental group and from 89,1% to 31,8% on the control group.

Autores

José Luiz do Couto - Coordenador do Curso de Especialização em Periodontia da Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Brasileira de Odontologia de Ouro Fino MG. Ex-Professor Titular e Responsável pela Disciplina de Periodontia da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações MG;

Rosemary da Silveira Couto - Ex-Professora estagiária de Periodontia da Universidade Vale do Rio Verde de Três Corações MG

Cesário Antonio Duarte – Professor Associado da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo USP